减少手术出血措施和血液再利用
（一）减少手术出血措施
1.手术前放出部分自体血
输自体血除可术后补充血容量外，更重要的是由于富含凝血因子可促进术后凝血，以及减少用库血，减少血液传染病。手术前放出自体血方法很多，简述如下。
（1）手术前住院期间放出适量血贮存于血库，放血采用小量多次或蛙跳式，蛙跳式是一次采血不超过血容量10%，将前次采血量的1/2回输给病人后再采血，每次如此，间隔七天重复一次，但手术前三天停止采血。应加强营养，服用铁剂或促红细胞生成素等药物，往往术前采出的血足够手术时用，很少再需用库血。
（2）手术中血液稀释：此法在麻醉后进行，放出部分自体血，同时用液体补充血容量进行血液稀释。国外有的医院手术不用库血达75%以上。只要严密监测，合理管理是安全可行的。阜外医院麻醉科曾在1989至1994年对此进行了前瞻性研究和实践，临床效果非常显著。五年间在2339例手术中应用自体血，其中包括大血管病。成年病人2116例，儿童223例。2339例共放出自体血1416L。放血与输液同步进行，输液包括晶体液及胶体液，前者有乳酸林格，乳酸林格山梨醇，生理盐水等，后者有“706”代血浆，血代（Haemaccel），血定安（Gelofusine），入血浆，白蛋白等。放出血液与输入液体比为1：2～3。我们研究包括用Swan－Ganz导管监测MAP，HR，CO，Cl，CVP，PCWP，SVR，PVR等14个血动力学指标。用食道超声心动图观察左室舒张末容积、收缩末容积、每搏量、每搏指数、心输出量、心排血指数。测血内乳酸含量。用激光多普勒观察头部皮肤微循环。测定血液流变学、脑氧饱和度、脑电图以及颈动脉血流等项目，比较放血前后的变化，在观察过程中临床经过十分平稳，无一例因放血发生意外或需用药物治疗。系列研究结果证明放出自体血并未出现任何不良反应，不仅如此，由于血液稀释，微循环改善，肺循环阻力降低，反而增强机体对麻醉和手术的耐力。
（3）低温麻醉运转前，自静脉血引流管放出部分自体血，同时从动脉灌注管泵入机器预充液维持血压。本法优点简便易行，比较快捷，缺点是需在低温麻醉中调整血容量、胶渗压和血红蛋白浓度，由于机器转流前放血，因此放出的为肝素化血，再输入时需鱼精蛋白拮抗肝素，并用ACT监测拮抗效果。
2.应用止血药物
抑肽酶是近年应用较多的有效止血药物，其减少出血原因归纳有以下几方面：①保护血小板膜糖蛋白和黏附功能，防止低温麻醉中血小板活化，减少血栓素B2、β血小板球蛋白、血小板因子4等物质的增加；②抑制纤溶系统激活，抑肽酶与纤溶酶上的丝氨酸活性部分形成抑肽酶-蛋白酶复合物达到抑制纤溶酶活性做用。抑肽酶还阻止纤溶酶原活化，防止大量纤溶酶生成；③抑肽酶抑制补体系统，抑制激肽释放酶从而抑制组胺释放和炎症反应。阜外医院麻醉科曾对抑肽酶用量进行比较观察：①大剂量组（500万KIU），其中200万KIU预充低温麻醉机器内，其余300万KIU手术全程由麻醉医生经静脉输入，术后引流液量比对照组减少56.4%；②半量组（250万KIU）方法与上组相同，仅抑肽酶用量减半，结果术后引流液量比对照组减少35%；③单纯低温麻醉机内预充200万KIU，结果术后引流液量比对照组减少37%。可见抑肽酶均可减少手术渗血，大剂量效果更好。抑肽酶是生物制品，有抗原性较强的酪氨酸组分，因此存在过敏反应的可能性，属Ⅰ型超敏反应，由IgE类抗体介导，据报道第一次出现过敏样反应发生率为0.5%～0.7%，再次应用时过敏反应发生率可高达9%，为安全起见，应用抑肽酶前，应常规做过敏试验。另外，低温麻醉中如采用硅藻土方法监测ACT，应用抑肽酶者转中ACT应维持在750秒以上才安全，否则可能发生抗凝不足的危险。
3.平稳的麻醉和适当的血压
手术中麻醉要既满足外科要求又用药恰当，麻醉平稳，避免过浅引起血压升高，手术野出血增多，只要能保证机体氧供氧耗平衡，静脉血氧饱和度正常，适当的血压，甚至较低的血压，达到既不损害身体又能减少手术出血。
（二）血液回收再利用
1.抗凝血装置
利用抗凝血装置及时回收手术中出血。抗凝血装置基本结构是血液吸引管路与肝素液连接，吸引管内血液迅速与肝素液混合，肝素液配制为生理盐液400mL中加肝素1万单位，混合后抗凝血液回到贮血器，经去泡、过滤后及时输回体内。术终鱼精蛋白拮抗肝素。(https://www.daowen.com)
2.全身肝素化
手术中病人全身肝素化，手术中出血立即吸入贮血器内，经去泡、过滤后及时输回体内，术终硫酸鱼精蛋白拮抗肝素。
3.洗血球机清洗
手术中出血吸入洗血球机（Cell Saver），用生理盐液洗涤，将血液中组织碎片、杂质、血浆蛋白、血小板、游离血红蛋白、抗凝剂等成分洗涤后抛弃，仅保留红细胞，洗涤后红细胞压积可高达70%。
4.血浆分离技术
血浆分离技术用专门器械，在手术前数天，或在麻醉后进行。将病人静脉血液引入仪器内，从血液中分离出血小板，富含血小板血浆和乏血小板血浆，而将分离出的红细胞立即输回病人。血小板在低温麻醉后回输给病人，由于保存了血小板功能和凝血因子，可减少术后出血。
5.低温麻醉装置内血液再利用
低温麻醉结束，机器内尚余相当数量的血液，有时多达数千毫升，如果回收，合理利用可明显减少库血的用量。机器余血的利用有以下几种方法。
（1）直接回输：低温麻醉结束，根据病人动脉血压及中心静脉压，将机器内余血经主动脉插管或病人周围静脉直接输入。此法简便易行，效果显著。存在的问题是此血血红蛋白含量偏低，影响携氧功能，血内含有游离血红蛋白，组织及细胞碎片，激活的凝血因子，炎性介质等等，在心、肾功能差时应慎重，预防带来术后并发症。因此掌握其适应证：①病人心肾功能较好；②低温麻醉时间不长无明显血红蛋白尿出现。输入机器血要用鱼精蛋白拮抗血内肝素，一般每100mL肝素血用鱼精蛋白5～10mg，且需用ACT监测拮抗效果。
（2）离心后回输：将机器余血经过离心后再输入，比上法优点是去除部分水分及血浆中杂质，使血液浓缩。
（3）洗血球机清洗：经清洗后，保留浓缩红细胞，去除血浆及其中成分，对提高机体携氧能力有明显效果。
（4）超滤技术：用超滤器连接在低温麻醉动、静脉管道之间，滤过机器余血，可减少机器内血液的水分，减少机体水负荷，血红蛋白及血浆蛋白浓度明显上升，提高病人术后抵抗力。