常见神经外科手术的麻醉特点
（一）颅脑外伤
颅脑外伤包括软组织开放性损伤、颅骨骨折、脑实质损伤和颅内血肿等一系列严重的机体创伤。由于致伤因素的强烈侵害性，患者的伤情复杂多变，所以围术期的麻醉处理必须考虑到以下特征：①存在不同程度的意识障碍；②伴有颅内压的升高；③脑重要部位受累可引发生命功能紊乱；④饱胃后受伤存在反流误吸危险；⑤呼吸道易发生梗阻；⑥常为多发伤，并处于休克状态。
在脑外伤的处理中，必须重视初期复苏治疗。术前，留给麻醉医师对患者进行评估的时间很短。术中的麻醉处理应继续初期复苏治疗。提倡配合适量的镇静药和足量的肌松药完成气管插管，以减少插管损伤；对怀疑有颈椎损伤的患者，建议使用纤维支气管镜插管。可疑颅底骨折和严重面部骨折患者禁忌经鼻气管插管。及时适量补液和各种血制品，以维持血浆渗透压，恢复循环血容量。加强围术期的监测，必要时应持续监测颅内压。维持机体足量的肺通气（PaCO2 30～35mmHg）和良好的氧合（PaO2＞60mmHg）；如需要，可使用呼吸末正压通气（5～10cmH2O）。积极处理颅内压的升高。
（二）高血压脑出血
1.高血压性脑出血发病急，颅内压升高快，患者多呈昏迷状。高血压性脑出血最好发的部位是基底神经节。病情的危重程度应根据意识、生命体征、呼吸、循环、瞳孔变化、有无偏瘫和失语等来判断。
2.麻醉选择以全麻为主。
3.术中管理重点包括控制高血压、保持气道通畅、防治脑水肿和加强脑保护等。
（三）颅后窝手术的麻醉
颅后窝肿瘤可引起颅神经麻痹、小脑功能障碍和由于第四脑室阻塞而致脑积水。围绕舌咽神经和迷走神经周围的肿瘤或手术会损害呕吐反射，增加误吸的危险。肿瘤切除导致第四脑室底水肿，可损伤呼吸中枢而术后需机械通气。
由于手术操做引起的心血管不稳定较常见。刺激三叉神经会突然引起严重的心动过缓和高血压；刺激舌咽神经或迷走神经会导致心动过缓、心脏停搏和低血压。应立即告知外科医师，因停止刺激通常就可改善心血管的不稳定性，很少需进一步治疗。
有时颅后窝手术采用坐位，优点是术野显露充分，改善静脉和CSF回流，由于静脉压较低而减少出血，麻醉者更便于接近气道、胸部和四肢。但静脉空气栓塞和血流动力学不稳定的发生率较高。由于上述顾虑，改良的仰卧、俯卧和3/4侧俯卧位常取代坐位。(https://www.daowen.com)
手术部位高于心脏水平时就有发生静脉空气栓塞的危险。这种情况下开放的静脉窦能进入空气，引起低氧、高CO2血症、支气管收缩、低血压和最终导致心血管虚脱。气栓的危险发生于右向左分流的情况，能引起心肌和脑缺血。有静脉空气栓塞的危险时，应准备检测空气栓塞的监测仪和中心静脉导管以备吸引进入的空气。
术终拔管前应确认患者有能力保护气道和充分通气。外科操做可能损伤颅神经或脑干部位的呼吸中枢，导致吞咽或呼吸功能障碍。术后梗死、水肿和颅后窝血肿形成会很快引起临床症状恶化。须严密观察和迅速支持治疗，包括气管插管、机械通气及循环处理。
1.颅内动脉瘤及动静脉畸形的麻醉
颅内动脉瘤好发于Willis环，主要危害在于破裂出血和脑血管痉挛。动脉瘤患者的术前评估和准备十分重要。除常规的麻醉前处理，应格外注意3个方面的问题：①正确判断患者的神经功能状态，以便为合理地选择麻醉药物、管理方法和对患者预后的判断提供良好的指导。②仔细识别患者的心律失常和ECG异常，积极纠正严重的心衰和致命的心律失常，以期尽早实施手术。③努力纠正患者的血容量不足和电解质紊乱，提高患者对手术的耐受性。
围术期麻醉追求的目标在于避免动脉瘤的破裂，维持脑灌注压与动脉瘤的跨壁压，提供“静止”的术野。术中麻醉应控制呼吸，适当过度通气，维持PETCO2在28～30mmHg。必要时可使用适当的控制性降压，以利于手术操做，减少动脉瘤破裂的机会。术中应注意脑保护治疗，必要时可采用适当的亚低温（32～34℃）治疗。
动静脉畸形属于一种先天性、非肿瘤性血管异常，以动—静脉短路为主要病理改变，以癫痫、出血和偏瘫为主要症状。手术切除治疗多在全麻下进行，麻醉的诱导和维持与动脉瘤的处理大体相同。麻醉管理有3个方面很重要：①保持血流动力学稳定，防止破裂出血。②严密监测出血量，及时补足血容量，纠正水、电解质和凝血功能紊乱。③注意预防和治疗正常灌注突破综合征（normal perfusion breakthrough syndrome）。为减少血液的丢失，术者应尽量减少手术出血（如操做轻柔、及时止血等），而适度的血液稀释、适当的控制性降压、完善的自体输血以及止血药的合理应用也不容忽视。
2.脊髓手术的麻醉
脊髓手术可涉及脊髓的肿瘤、外伤和血管病变等许多疾病。由于脊髓或神经根受压，患者都有不同程度的感觉和运动功能障碍，甚至出现部分或完全性截瘫。术前必须详细了解患者的病情，做好术前评估。对颈椎病变患者，尤应仔细检查颈部活动度，估计气管插管的难易程度，备好合适的气道插管器具。
脊髓手术创伤大，应激反应强，大多数需要在全麻下完成。由于术中多采用侧卧位或俯卧位，患者的通气功能会受到影响，所以必须加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积。俯卧位时，应设法垫空患者的胸腹部，以益于降低呼吸阻力，改善静脉回流。另外，在这些体位下，患者的头颈部过度前屈，易导致上呼吸道梗阻或气管导管打折。因脊髓病变而出现瘫痪的患者可能会出现血钾的异常和神经肌肉接头外异常的胆碱能受体，术中应慎用琥珀胆碱，而以使用非去极化肌松药为宜。
脊髓手术时间较长，失血量多，及时补液、保证充足的循环血量尤显重要，应避免发生体位低血压和循环虚脱。为保证脊髓的血液灌注，舒张压不宜低于70mmHg。术中，应注意对脊髓的保护。除了加强必要的脊髓功能监测外，还需注意各种操做对脊髓的伤害。颈髓病变患者，宜使用纤维支气管镜插管，禁止头过度后仰。搬动患者时，更忌鲁莽行事，忽视对脊髓的保护。脊髓病变患者，尤其是瘫痪患者，体温调节功能受损，体温易受周围环境的影响，围术期应注意保持体温的恒定。