五、操作步骤
1.备孕女性 夫妻双方在准备妊娠前3~6个月,须到定点服务机构进行孕前优生健康检查,评估影响优生优育的不利因素,给予建议和指导,采取消除不利影响因素的措施,积极治疗、预防影响妊娠的各种疾病。本节重点介绍备孕女性。
（1）仔细了解备孕女性现病史、既往史、生活职业状况等各方面信息。
①主诉:异常症状或体征。
②询问现病史及既往史:询问现病史及过去病史,积极预防、筛查和治疗慢性疾病和传染病。重点询问是否患有以下疾病,如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低症等。发现内外科疾病建议在专业医师指导下先行治疗,待病情控制稳定后再妊娠。若备孕女性已患有艾滋病、梅毒、乙型肝炎等传染性疾病,妊娠后可能通过母婴垂直传播导致胎儿感染。因此建议其积极治疗,待病情控制后,经过专科医师及妇产科高年资医师共同评估后方可确定是否能妊娠。
③询问生活方式、饮食营养:备孕女性作息规律,早睡早起,戒烟戒酒,远离吸烟人群和毒品,避免入住新装修场所。适当控制饮食、运动,保持合适体重;同时增加营养,清淡饮食。补充叶酸0.4~0.8 mg/d,或含叶酸的复合维生素;既往有孕育神经管缺陷儿（NTD）的孕妇,则须每天补充叶酸4 mg。
④询问工作及生活环境:避免入住新装修房间,避免接触环境中有毒、有害物质（包括农药、铅、汞等重金属及辐射、噪声和高温等）;避免密切接触未经检疫的动物。
⑤询问月经史及生育史:初潮年龄、月经周期和经期天数,经血量和颜色,经期症状,有无痛经与白带性状等。询问妊娠及生育次数,自然流产、人工流产、引产、早产次数,是否有葡萄胎、手术产、死胎、死产、新生儿死亡、生育畸形儿、宫外孕等异常孕产史。有剖宫产史备孕女性,建议在剖宫产手术后满2年再进行备孕。
⑥询问家族遗传史,必要时建议产前遗传咨询。
⑦了解心理、社会、人际关系:通过沟通交流,了解备孕女性日常社会人际关系,帮助其保持心态平和,健康心理,避免家庭暴力。
（2）备孕女性孕前医学检查内容如下。
①体格检查:全面体格检查,包括心肺听诊,测量血压、体质量,计算身体质量指数（BMI）,常规妇科检查。
②实验诊断检查:必查项目有血常规、尿常规、血型（ABO和Rh血型）、肝肾功能、空腹血糖、HBs Ag筛查、梅毒血清抗体筛查、HIV筛查、地中海贫血筛查（特别是广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区原居民）。备查项目有子宫颈细胞学检查（1年内未查者）、TORCH筛查、阴道分泌物检查（常规检查及淋球菌、沙眼衣原体检查）、甲状腺功能检测、75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。针对高危妇女酌情检查血脂、妇科超声检查、心电图检查、胸部X线检查。
2.已妊娠女性 已完成系统孕前检查育龄女性,妊娠后可共享部分检查、检验结果,避免重复、过度检查。
（1）孕早期女性,确定宫内妊娠后,进行常规产检。建立孕妇档案,即围产期保健手册（或国家统一发放母婴健康手册）,并录入孕产妇管理系统。
（2）初次建档,由医护人员仔细询问既往史、生活职业状况、孕产史、家族史和遗传病史等各项信息,检查是否合并内科疾病,评估孕期高危因素并进行初步分级。
①一般项目:确认是否孕妇本人,询问姓名、年龄、民族,确定是否为高龄孕妇（预产期当月满35岁或以上为高龄）。
②主诉:由孕妇本人自诉妊娠期间所出现症状或体征,如停经天数,有无恶心、呕吐、腹痛、阴道流血等,为本次产检提供线索。
③现病史:核实末次月经（LMP）、计算出预产期（EDC）,月经是否规律,停经后是否有阴道出血、妊娠呕吐、发热,服药史,合并高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病,是否正在接受治疗。
④既往史:询问既往健康状况及曾经患过的疾病,如心脏病、高血压、肾炎、肝炎、结核、糖尿病、血液病、精神病、甲状腺功能异常等,是否有流感、皮疹、疱疹等病毒性感染。
⑤个人史:社会经历,包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。职业及工作条件,包括工种、劳动环境、对工业毒物接触情况及时间,如是否接触过噪声、振动、X射线、电磁辐射、高温、低温、微波等物理性有害因素;是否接触过重金属、农药、有机溶剂、制药等高浓度工业毒物。习惯与嗜好,包括起居与卫生习惯、饮食规律与质量,是否补充叶酸或含有叶酸的复合维生素。烟酒嗜好,包括时间与摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。是否家养宠物,是否环境新装修等情况。有无冶游史,包括是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒、艾滋病等性传播疾病。
⑥婚姻史:未婚或已婚、再婚等,配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
⑦月经史与生育史:月经初潮年龄、月经周期和经期天数,经血量和颜色,经期症状,有无痛经与白带性状。
妊娠与生育次数,自然流产、人工流产、引产、早产次数,是否有葡萄胎、手术产（剖腹产、产钳、臀牵引、肩难产）、死胎、死产、新生儿死亡、小儿发育异常、子痫、宫外孕等异常孕产史。
⑧家族史:询问双亲与兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况,是否患有精神病、痴呆、畸形、遗传性疾病、妊娠期高血压疾病、高血压、肿瘤等疾病。
（3）对于常规产检或复查孕妇,由产科医护人员将孕期保健各种检查报告填入档案,并录入孕产妇管理系统。
（4）孕期应定时产前保健,确保孕妇及胎儿健康。若孕期有异常情况则建议增加检查次数及内容。每次产检应包含孕周、体重、血压等项目;妊娠14周及以后,须记录胎心;妊娠20周及以后,须测量宫高、腹围,并教会孕妇监测胎动,检查双下肢是否水肿;妊娠34周及以后,须进行电子胎心监测,监测胎儿宫内情况。
孕期产检孕周及具体内容见表1-1-1。
表1-1-1 产前保健指南
注:《2018版产前保健指南》
①妊娠6-8周超声检查:确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。瘢痕子宫早期筛查是否为切口妊娠,及时筛查高危孕妇转诊高危产科门诊。
②NT超声检查:妊娠11-13+6周测量NT的厚度,确定胎儿数目及绒毛膜性、胎心搏动、胎儿生物学测量、头臀长度,观察胎盘位置、测量胎盘厚度、测量羊水池最大深度,观察宫颈内口。发现子宫肌瘤,需评估子宫肌瘤位置及大小,双附件是否异常。高危者,可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查。特别注意,NT超声是排除胎儿畸形常规检查。NT值>3mm,常提示有不良胎儿结局。一般建议11-13+6周超声检查,如NT<3mm、胎儿未见异常,开始建立保健手册,系统产检,建册太早可能因胎儿发育异常,须终止妊娠,过多检查增加医疗费用及孕妇负担,引起医疗纠纷。
③胎儿染色体异常筛查:唐氏综合征即21-三体综合征,为临床常见、由常染色体畸变导致出生缺陷类疾病。患儿主要临床特征为智能障碍、体格发育落后和特殊面容,多伴有心脏畸形,严重呆傻者生活不能自理,成为家庭与社会负担。孕妇年龄越大,分娩先天发育异常胎儿概率就越大,高龄产妇（预产期当月≥35岁）国家规定应常规接受产前诊断（羊水穿刺检查胎儿染色体）检查。孕期尽早宫内确诊,在胎儿出生前（最佳时间在28周之前）终止妊娠,避免唐氏儿出生。
NIPT:即孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断,其筛查目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常,即21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征,检出率均在90%以上。不适用人群:孕周<12周;夫妇一方有明确的染色体异常;1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等;胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断;有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险;孕期合并恶性肿瘤;医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检查优点是无创、准确性高、不受年龄限制,但不能替代羊水穿刺胎儿染色体核型分析。NIPT检测结果为阳性,应进行介入性产前诊断。
羊水穿刺检查:诊断部分高危孕妇胎儿染色体异常技术手段。需要羊水穿刺行产前诊断的主要高危因素包括:胎儿出生时孕妇年龄≥35岁,母体血清学筛查为唐氏高危;有可能生出严重遗传性疾病和先天性畸形胎患儿的孕妇;夫妻一方为某种遗传病患者或曾生出过某种遗传病患儿;夫妻任何一方为染色体畸变携带者;孕早期曾服用致畸药物,或曾有病毒感染史等致畸情况;有不明原因自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史等致畸情况;羊水过多或过少孕妇等。最佳穿刺抽取羊水时间是妊娠18-24周。该项检查是有创的,即使在超声引导下操作,0.5%~1%孕妇穿刺后会引起子宫收缩,引起感染、胎膜早破等,造成流产,发生胎儿死亡。因此,是否需要羊水穿刺,是否有操作禁忌证,建议由从事产前诊断、产科医师接诊后共同处理。
④系统超声:系统彩超能够显示胎儿各部位脏器、胎儿生长发育情况,观察其头、肢体、颜面部、心脏、腹部（胃、肝、肾、膀胱）、脊椎等大体结构是否存在畸形,是一次全方位的检查。系统超声建议在符合国家资质医院超声科、由经过专项培训医务人员实施,按要求超声需留存照片存档备查。
妊娠18-24周超声检查需排查出致死性胎儿畸形,包括无脑儿、单心腔、严重脑脊膜膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、致命性软骨发育不良等。对致死性胎儿异常一旦发现须及时终止妊娠。
⑤OGTT:测定空腹血糖（FPG）（如FPG>5.1 mmol/L,直接诊断为妊娠期糖尿病原则上不再建议喝糖水,再次按要求复查空腹血糖）;口服75g无水葡萄糖,再分别测定服糖后1h、2h静脉血糖。正常值标准:空腹<5.1mmol/L,1h<10.0 mmol/L、2h<8.5 mmol/L,其中有1项达到或超过正常值,则诊断为GDM。
⑥妊娠29-32周超声检查:胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置,再次排查胎儿发育异常情况。
⑦妊娠37-41周超声检查:评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位,有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等。
3.孕产期风险评估及转诊 在孕妇产前检查过程中,医护人员根据孕妇病史及产检报告,对照《重庆市孕妇妊娠风险评估表》（附录A）对妊娠风险进行动态评估,确定是否为高危妊娠,同时进行高危妊娠分级初次评估,评估分级可分为绿色标识（低危孕妇）、黄色标识（三级预警）、橙色标识（二级预警）、红色标识（一级预警）、紫色标识（传染病）。不同级别医疗机构承担相应风险级别孕产妇孕产期保健和住院分娩服务,促进孕产妇分级诊疗。
作为医疗机构应严格落实首诊负责制,畅通孕产妇急救绿色通道,简化入院程序与手续,不得借故推诿高风险孕产妇或让孕产妇自行转诊,不得延误自行前来或转诊而来的危重孕产妇救治。
各级助产机构按以下分级对孕妇实行管理。
（1）绿色标识（低危孕妇）:在就近医疗保健机构进行孕期检查及分娩。
（2）黄色标识（三级预警）:若孕妇为双胎或具有BMI<18.5或>29、自然流产、人工流产≥3次、瘢痕子宫、羊水过多或过少等高危因素,应在二级及以上医疗保健机构进行产前监护及随访,动态评估妊娠风险变化（升级或降级）,根据风险评估结果及时转诊重点孕妇。
（3）橙色标识（二级预警）:若孕妇为三胎或可能有母儿Rh血型不合、干燥综合征、血小板减少等异常情况,原则上应在二级及以上医疗保健机构进行产前监护及随访,直至分娩。其中,妊娠合并内科疾病,病情较重,原则上应在二级以上综合性医疗机构进行产前监护及随访,直至分娩。
（4）红色标识（一级预警）:若本次妊娠为前置胎盘、子痫或患有急性脂肪肝、哮喘反复发作、肺心病等内科疾病,严重者继续妊娠可能危及孕妇生命,原则上应在三级综合性医疗机构诊治。病情危重者需及时转本市危重孕产妇救治中心。
（5）紫色标识（传染病）:若孕妇患梅毒、艾滋病、乙肝等感染性疾病,可能导致疾病母婴传播,需要孕期及早筛查和药物治疗。除乙肝病毒携带者（肝功能正常者）外,其他传染性疾病应建议孕妇到有条件的二级及以上医疗保健机构进行预防性药物治疗。
（6）对不宜继续妊娠孕妇,医疗保健机构须告知本人继续妊娠风险,签署知情同意书,并劝告其终止妊娠,落实诊治随访。