七、相关知识
1.中骨盆评估
（1）中骨盆平面定义:骨盆最小平面,前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后为第4、第5骶椎,呈前后径长的纵椭圆形。
（2）中骨盆平面狭窄的临床表现及处置
①胎头能正常衔接:潜伏期及活跃期早期进展顺利,当胎头下降达中骨盆时,由于内旋转受阻,胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上,常出现持续性枕横位或枕后位。同时出现继发性宫缩乏力,活跃期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞。若宫口开全,胎头双顶径达坐骨棘水平或更低,无阴道助产禁忌证,可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平,或出现胎儿窘迫,应行剖宫产术结束分娩。
②当胎头受阻于中骨盆时:胎头变形、颅骨重叠,胎头受压使软组织水肿,产瘤较大,严重时可发生脑组织损伤、颅内出血及胎儿窘迫。若中骨盆狭窄程度严重,宫缩又较强,可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。强行阴道助产,可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。因此,应及时评估,尽早行剖宫产术结束分娩。
2.阴道检查 在第二产程宫口开全后,先露下降缓慢或停滞应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时,排除前不均倾位,可试行徒手将胎头转成枕前位。若旋转成功,胎头继续下降,可等待自然分娩或行阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若以枕后位娩出时,需做较大的会阴切开,以免造成会阴裂伤。因枕后位助产较困难,母婴并发症多且易发生助产失败,应严格掌握适应证。若胎头位置较高,疑有头盆不称,或徒手旋转胎位失败,应改行剖宫产术。
3.临产过程中转剖宫产指征
（1）严重胎头位置异常如高直后位、枕横位中的前不均倾势,这些胎位往往在宫颈口扩张3~5cm后,多经阴道检查证实。高直后位体征明确,一旦证实即可剖宫产;但枕横位中的前不均倾势体征不如高直后位明确,有怀疑时尚需观察一段时间,随着胎头继续侧屈,矢状缝继续后移,体征逐渐明确。因此,对疑诊患者必须严密观察,必要时剖宫产结束分娩。
（2）临产后产程停止进展,复查有明显头盆不称者。
（3）宫颈始终未能开全者。
（4）胎头始终未能衔接者,特别要警惕由于胎头严重重叠及严重胎头水肿所造成的胎头已衔接的假象。
（5）子宫收缩乏力,经积极治疗后仍无进展者。
4.其他 2014年ACOG和SMFM联合发表的共识文件《安全预防初次剖宫产》,其中要点:当胎头下降异常时,在考虑阴道助产或剖宫产之前,应对胎方位进行评估;不再强调胎方位异常的分类。大部分胎方位异常都可在保证母胎安全的情况下试产。只要成功阴道分娩,这些胎方位异常不用特别强调。