附录D Rh阴性孕妇孕期管理
导语:母儿血型不合,是指母亲血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏,是导致新生儿溶血病（HND）的重要原因。常见的有ABO血型不合、Rh血型不合等。Rh血型抗原共有5种,即D、C、c、E和e。由于D抗原最早发现,且抗原性最强,故临床上将D抗原阳性者称为Rh阳性,无D抗原者称为Rh阴性,因母儿Rh血型不合所致胎儿溶血可引起胎儿贫血、心力衰竭、水肿,甚至死胎或新生儿死亡等严重后果。因此,Rh阴性孕妇孕期规范管理将极大限度改善胎儿及新生儿预后。
一、目的
规范管理Rh阴性孕产妇。
二、适应证
所有Rh阴性孕产妇。
三、禁忌证
无。
四、具体实施方案
1.孕期检查项目
（1）孕前或孕早期对所有女性进行ABO、Rh血型检测。
（2）发现孕妇血型为Rh阴性时,尽早行红细胞抗体（抗D抗体）效价检测。抗D抗体阳性的孕妇须及时转诊至三甲综合医院高危产科门诊[可以进行宫内输血和（或）新生儿换血等综合干预]。
（3）孕妇为Rh阴性,未发现抗D抗体（又称未致敏孕妇）,孕期须进行至少3次抗D抗体筛查,具体时间如下。
①第一次:孕12周前（第一次就诊或建册时）。
②第二次:孕24~26周。
③第三次:孕36~37周。
（4）孕期积极预防、治疗缺铁性贫血,定期监测血常规均应HGB≥110g/L。
2.抗D免疫球蛋白的规范使用
（1）未致敏Rh阴性孕妇,建议孕期使用抗D免疫球蛋白（妊娠28周、分娩72h内）,需严格按说明书使用。
（2）应用抗D免疫球蛋白后孕妇抗D抗体滴度可能呈弱阳性（≤1∶8）,属正常现象。
（3）如配偶为Rh阴性,孕妇不需要注射抗D免疫球蛋白。
3.Rh阴性已致敏（抗D抗体阳性）孕妇管理
（1）动态监测抗D抗体效价。
（2）彩超动态监测胎儿、胎盘有无水肿、脐动脉S/D值、胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV）、羊水量等指标。
如彩超高度疑诊胎儿溶血可考虑以下治疗方法。
①孕妇血浆置换:可降低抗体浓度达80%,但下降是暂时的,血浆置换仅可将进行胎儿输血治疗的时间延后几周,但费用昂贵,目前临床较少应用。
②孕妇静脉输注免疫球蛋白:降低胎儿溶血病发生严重程度,尚无明确疗效。
③胎儿宫内输血:严格掌握相关适用证、禁忌证。因技术要求高,可能发生胎死宫内,早产,感染、胎盘早剥、产后出血等严重并发症等,操作前需充分知情同意,签署相关知情同意书,同时做好胎儿宫内复苏等抢救措施。必须在大型三甲医院、由经验丰富医护人员联合产前诊断中心、超声科、输血科、检验科、手术麻醉科、NICU等进行。
4.自体备血 备血标准:妊娠≥37周,一般情况好;血红蛋白（Hb）≥110 g/L、细胞压积（Hct）≥0.33;孕妇知情同意;无凝血功能障碍;无心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍（须住院一天）。自体备血前须复查血常规、凝血四项、输血前ICT、心电图等。已自体备血者,分娩后有输血指征者采用自体血回输,无输血指征的产妇如拒绝自体血回输,签署知情同意书,采集的自体血由血库按国家相关规定销毁。
5.Rh阴性孕妇分娩时机及分娩方式
（1）未致敏孕妇,产科处理同一般孕妇,剖宫产指征取决于产科指征。因Rh阴性血源稀少,产时产后应积极预防、处理产后出血。
（2）已致敏的孕妇,应个体化处理,超声密切监测无胎儿溶血征象,无异常可期待至足月后择期分娩,剖宫产指征仍取决于产科指征。如超声出现胎儿溶血征象,孕周≥34周应及时终止妊娠,放宽剖宫产指征。新生儿出生后应联合多学科（新生儿科、输血科、检验科）救治,根据血型、抗体效价及新生儿具体情况确定是否需换血等治疗。
（3）对胎儿贫血行宫内输血后何时终止妊娠尚无定论,应根据超声监测结果、胎死宫内风险、胎儿预后、再次宫内输血和早产风险等综合评估。目前认为,孕34-35周后不建议行宫内输血。
五、相关知识
1.大脑中动脉收缩期峰值流速（middle cerebral artery peak systolic velocity,MCAPSV） 2000年,Mari等首次报道,应用无创性超声多普勒技术测量MCA-PSV以检测非水肿胎儿中、重度贫血,敏感性为100%,假阳性率为12%。2009年的一项meta分析评价了MCA-PSV对胎儿贫血诊断价值,MCA-PSV诊断胎儿重度贫血的敏感性为75.5%,特异为90.8%;通过监测MCA-PSV的变化趋势,可以将假阳性率控制在5%以内。超声科医师需经专业培训,临床经验丰富,动态观察,相对固定人员操作。
2.胎儿贫血的诊断 正常血红蛋白为≥本孕周血红蛋白的0.84Mo M,0.65≤轻度贫血<0.84Mo M,0.55≤中度<0.65 Mo M,重度<0.55 Mo M。筛查胎儿贫血较理想方式是测量胎儿MCA-PSV。如胎儿MCA-PSV≥1.5 Mo M,建议行脐静脉穿刺明确诊断。不同孕周胎儿血红蛋白正常值和贫血定义与分类参考相关书籍。
六、测试题
1.抗D免疫球蛋白应用的时机为（）
A.所有Rh阴性血孕妇孕28周
B.所有Rh阴性血孕妇孕28周及分娩72h内
C.未致敏Rh阴性孕妇,孕28周及分娩72h内
D.未致敏Rh阴性孕妇,早孕期,分娩72h后,下次妊娠前
2.下列血型监测结果为Rh阴性血型的是（）
A.CCDee B.ccDEe
C.CCd EE D.ccDee
3.未致敏Rh阴性孕妇抗D免疫球蛋白应用的剂量为（）
A.早孕期150μg,分娩72h后300μg,下次妊娠前150μg
B.孕28周及分娩后72h之内分别注射抗D免疫球蛋白150μg
C.孕28周及分娩后72h之内分别注射抗D免疫球蛋白300μg
D.孕28周注射抗D免疫球蛋白200μg
参考答案:1.C 2.C 3.C
参考文献
[1]严小丽,王丹,廖媛,等.37例母儿RhD血型不合孕妇和新生儿的临床分析.第三军医大学学报,2018,40（22）:2102-2106.
[2]严小丽,常青.母儿Rh血型不合转诊常见问题的处理及注意事项.中国计划生育和妇产科,2018,10（3）:7-9.
[3]Committee on Practice Bulletins Obstetrics C.Practice Bulletin No.181:Prevention of RH D Alloimmunization.Obstet Gynecol,2017,130（2）:e57-e70.
[4]Mari G,Norton M,Stone J,et al.Society for Maternal-Fetal Medicine（SMFM）Clinical Guideline:the fetus at risk for anemia-diagnosis and management.Am J Obstet Gynecol,2015,212（6）:697-710.
[5]RCOG.Green-top Guideline No.65:The Management of Women with Red Cell Antibodies during Pregnancy.2014.
[6]孙笑,孙瑜,杨慧霞.母胎Rh阴性血型不合的孕期监测与处理.中华围产医学杂志,2016,19（6）:406-411.
[7]李志强,宫济武.贮存式自身输血操作流程.中国输血杂志,2012,25（9）:818-820.
[8]郑英,孔文兵,孙玉华,等.储存式自体输血在择期手术患者中的应用与血液保护.中国输血杂志,2013,26（8）:690-691.
（梁 敏 张 晶 严小丽 常 青）