五、操作方法

1.急诊胎心超声监测 对于孕周小、胎儿位置不定、孕妇腹壁脂肪厚、羊水过多及双胎、多胎等情况,可能胎心正常但胎心多普勒无法测及胎心,应尽快告知孕妇并急诊行超声检查,测量胎心频率及节律。超声探头找到胎儿心脏位置,静置探头,观察胎儿心脏搏动频率及节律,如观察>30s,心脏无搏动即可诊断胎死宫内。如胎儿胎心正常,且孕周>20周,可同时测量脐血流S/D值,评估胎儿胎心和脐血流情况。

胎儿胎心过缓:超声检查胎心率慢（<100/min）,频谱多普勒监测脐血流可见舒张期断流或反流,彩色多普勒可见血流信号闪烁或无彩色血流信号显示。

2.评估胎方位的方法 超声评估胎方位的最佳方法是经腹部超声的横切面和矢状切面。经腹部超声检查时,将探头横向放置于孕妇的腹部上,并在同一平面获得胎儿的正中矢状切面,确定胎儿脊柱的位置,然后下移超声探头至孕妇耻骨联合处观察胎方位。明确是否头先露,以及确定双胎或多胎的胎方位。

3.产前胎盘情况的评估

（1）胎盘早剥:二维超声是诊断胎盘早剥的重要手段之一,胎盘早剥的病理变化系底脱膜的血管破裂出血,血液流至底脱膜层积聚而形成血肿,导致胎盘与子宫肌壁分离。胎盘早剥不同的病理时期超声图像各不相同,差异很大,但大致有以下表现:①单纯胎盘增厚;②胎盘后出现血肿;③胎盘边缘血肿;④胎盘后血肿伴羊水中光团。

（2）前置胎盘:根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为3种类型:①胎盘实质回声完全覆盖宫颈内口,为完全性前置胎盘或中央性前置胎盘;②胎盘实质回声覆盖部分宫颈内口,但未越过内口为部分性前置胎盘;③胎盘下缘回声紧靠宫颈内口,但未超越宫颈内口为边缘性前置胎盘。经阴道超声能更准确测量胎盘下缘与宫颈内口之间的实际距离。胎盘边缘刚好达到宫颈内口时,测量值定为0;如果胎盘边缘没有达到宫颈内口,测量其间隔厘米数;如果胎盘边缘覆盖宫颈内口,则测量其重叠厘米数。目前较为公认的是将胎盘边缘距离宫颈内口2cm以上定义为低置胎盘。循证医学证据表明,即使在有少量阴道流血的情况下,有经验的超声医师实施经阴道超声也是相对安全的。但是在探头向阴道内插入时动作要轻柔,先插入至阴道中段,尽量不要碰触宫颈及子宫下段,探头的移动、旋转动作更要缓慢温柔,以免引起大出血。

前置胎盘要注意与位于宫颈内口处的绒毛膜下血肿相鉴别。绒毛膜下血肿表现为中低、中等或中强回声结构,位于宫颈内口时类似胎盘覆盖宫颈内口。仔细检查可显示胎盘在正常部位,与血肿不相连;胎盘内回声均匀,而血肿回声不均匀。随访过程中血肿由初起时的强回声变为低回声,甚至无回声,径线也逐渐缩小。

4.产后胎盘情况的评估 常见的情况为第三产程>30min,胎盘仍未剥离或胎盘娩出后助产人员经肉眼检查胎盘后无法准确判断是否仍存在胎盘组织残留,急诊超声检查可协助临床判断胎盘是否残留及粘连、植入情况,特别是针对部分瘢痕子宫者,明确是否需急诊清宫,超声直视下清宫能有效减少产科相关并发症发生。

胎盘、胎膜组织残留时,如残留组织与子宫肌壁间血流信号丰富,提示有胎盘植入的可能;如彩色多普勒显示子宫肌层内血管畸形（如动静脉瘘）,或子宫瘢痕缺损贸然清宫可能导致大出血,危及患者生命,必要时需介入治疗或子宫手术等。

5.其他 清理物品,完善记录。