五、操作步骤
（一）孕妇的评估
1.病史评估
（1）年龄评估:年龄<18岁或≥35岁妊娠为高危因素,≥35岁妊娠者为高龄孕妇。
（2）本次妊娠评估:详细分析本次妊娠的产前检查资料,询问本次妊娠的经过,有无病毒感染及用药史,有无有关并发症的症状,如阴道流血、阴道流液、头昏、头痛、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等症状。
（3）推算及核对预产期（EDC）:推算方法是按末次月经第一日算起,月份减3或加9,日数加7。必要时应根据妊娠早期超声检查的报告来核对预产期,尤其对记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者,应采用早期超声检查结果来协助推算预产期。
（4）既往病史评估:了解孕妇既往健康状况,了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病等。
（5）生育史评估:既往有无分娩史、分娩方式。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、新生儿情况、有无产后出血及产褥感染。前次妊娠有无并发症或妊娠特发性疾病,产后恢复情况。
（6）家族史评估:孕妇及丈夫家族有无传染性疾病及遗传性疾病病史。
（7）孕妇精神心理状况评估:孕妇在入院后,及时了解孕妇家庭的社会状况、经济状况、孕妇的心理状况、孕妇家属对孕妇及胎儿的关注程度等,及时与孕妇及家属沟通,缓解孕妇的紧张情绪,解除家属的焦虑情绪,共同做好分娩的情绪管理。
2.体格检查评估
（1）生命体征的评估:测量体温、脉搏、呼吸、血压、必要时测量血糖。
（2）身高评估:孕妇身高低于145cm者,常伴有骨盆狭窄,易发生难产。孕妇若有脊柱畸形、骨盆畸形、下肢跛行等,也易发生难产。
（3）体重评估:测量体重和身高,计算体重指数BMI=体重（kg）/[身高（m）]2,注意有无水肿。
3.产科检查 包括腹部检查、骨盆检查和阴道检查。
（1）腹部检查:孕妇排尿后头部稍垫高,仰卧位,露出腹部,双腿略屈曲稍分开,使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。
①视诊:注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
②触诊:妊娠中晚期,应采用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接。在做前3步手法时,检查者面向孕妇头侧,做第4步手法时,检查者则应面对孕妇足端。测量子宫高度（耻骨联合上缘至子宫底的距离）。腹部向下悬垂（悬垂腹）,需要考虑可能伴有骨盆狭窄。
第1步手法:检查者两手置子宫底部,了解子宫外形并测得宫底高度,估计胎儿大小与孕周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推,判断宫底部的胎儿部分,胎头硬而圆且有浮球感,胎臀软而宽且形状不规则（图2-1-1）。
图2-1-1 四步触诊法第1步
第2步手法:检查者左右手分别置于腹部左右侧,一手固定,另一手轻轻深按检查,触及平坦饱满者为胎背,可变形的高低不平部分是胎儿肢体,有时感到胎儿肢体活动（图2-1-2）。
图2-1-2 四步触诊法第2步
第3步手法:检查者右手拇指与其余指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头或胎臀,左右推动以确定是否衔接,若胎先露部仍浮动,表示尚未入盆。若已衔接,则胎先露部不能推动（图2-1-3）。
第4步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆入口方向向下深按,再次核对胎先露部的诊断是否正确,并确定胎先露部入盆的程度（图2-1-4）。
图2-1-3 四步触诊法第3步
图2-1-4 四步触诊法第4步
③听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听诊最清楚。枕先露时,胎心在脐右（左）下方;臀先露时,胎心在右（左）上方;肩先露时,胎心在靠近脐部下方听得最清楚。
（2）骨盆测量:入待产室后须评估骨盆各个平面,测量骨盆各径线,行头盆评分,以判断孕妇有无经阴道分娩的条件,筛查出不能经阴道分娩的产妇,对临界骨盆狭窄者制订分娩计划（详见头盆评估相关章节）。
（3）阴道检查:软产道主要由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成。在分娩过程中,软产道的异常,也可导致产程停滞。阴道检查应详细评估中骨盆平面。
4.辅助检查评估
（1）相关检验结果的评估:通过详细查阅全部化验结果,分析孕妇有无贫血及血小板异常,肝肾功能有无异常,凝血功能有无异常,血糖有无异常,有无尿蛋白,有无传染性疾病,包括乙型肝炎、梅毒、艾滋病、丙型肝炎等,了解孕妇的血型（包括ABO及Rh血型系统）。
（2）超声评估:对有相关症状的孕妇,可超声评估心脏、肝、胆、胰腺、肾等脏器。
（3）心电图评估:评估孕妇有无心动过速或心动过缓,有无心律失常、心肌缺血等。
（二）胎儿的评估
1.胎儿孕龄的评估
（1）对月经周期规律的孕妇,询问末次月经（LMP）日期、早孕反应时间、早期检查尿绒毛膜性激素（h CG）时间、胎动时间等,结合B超,推算预产期,月份为LMP月份加9或减3,日期为LMP日期加7。
（2）对月经周期不规律的孕妇,结合孕妇超声检查结果、早孕反应时间、胎动时间等,推算EDC。以早期B超检查推算预产期,其方法如下:
孕周（天）（5-11周）=孕囊平均直径（mm）+30
孕周（天）（6-9.5周）=顶臀径（mm）+42
2.胎儿大小的评估 胎儿体重的评估,主要依靠临床评估及超声评估,二者各有优劣。
（1）临床评估受孕妇腹壁脂肪厚薄、胎儿羊水量多少、胎先露入盆情况及评估者经验等影响,其准确度往往受影响较大。不同的学者有不同的计算胎儿体重公式,如胎儿体重（g）=[宫高（cm）-n]×150（胎儿先露部在坐骨棘平面以下时,n=11;胎儿先露部在0至-1时,n=12;胎儿先露部在-2及-2以上时,n=13）。
（2）超声评估基于双顶径（BPD）,头围（HC）,腹围（AC）、股骨长（FL）的体重估算公式较多,最常用的是Shepard和Hadlock的公式。
Shepard Log10 EFW=-1.7492+0.166（BPD）+0.046（AC）-0.002546（BPD）
Hadlock Log10 EFW=1.3596+0.0064（HC）+0.0424（AC）+0.174（FL）+0.00061（BPD）（AC）-0.00386（AC）（FL）
Shepard公式计算得出的体重,85%的胎儿与实际体重偏差在10%以内。Hadlock的公式对此做了改进,联合3个参数,较2个参数的方法减少了15%~20%的随机误差。
3.胎先露的评估 胎儿先露部是指胎儿最先进入骨盆的部分。头先露占足月妊娠分娩的96%,由于胎头不同的俯屈及仰伸程度,分为枕先露、前囟先露、额先露和面先露。臀先露主要分为混合臀位、单臀臀位、足先露或膝先露。以上两种先露均为纵产式。另一种胎先露为肩先露,为横产式,足月活胎无法经此种胎产式分娩。胎先露的确认临床上主要是通过四步触诊,肛检或阴道检查,对临床诊断不清的,可通过超声确认。
4.胎儿宫内状况评估 胎儿宫内安危情况的评估是从主观和客观两方面进行的。主观方面基于孕妇对胎动的计数,客观方面主要是电子胎心监护,产科超声评估。
（1）胎动:最简单、最方便的孕妇监护胎儿宫内安危的手段。胎动正常是胎儿健康的可靠指标。在胎儿急性缺氧的初期（如脐带受压、胎盘早剥等）,胎动多半频繁,其后胎动减少甚至停止,提示胎儿畸形宫内缺氧,甚至死亡。在胎儿有慢性缺氧时,胎盘功能减退,孕妇会自觉胎动减少。
（2）胎心电子监护（EFM）:胎儿宫内安危监护的重要手段,可同时监测和记录胎心及子宫收缩活动,分析记录胎心及宫缩曲线图形,判断胎儿宫内情况。结合孕妇病史,通过胎心曲线及宫缩波形,分析胎心基线、胎心基线变异、宫缩时胎心的变化,从而了解胎儿宫内安危情况。胎儿电子监护包括无应激试验、缩宫素激惹试验及宫缩应激试验。
（三）产科超声评估
1.羊水评估 正常妊娠羊水量300~2000ml,妊娠早期羊水是无色澄清的,足月时羊水略浑浊,不透明,可见羊水内悬有小片状物（胎脂、毳毛、上皮细胞等）。在孕期可用超声评估羊水量,评估方式包括最大羊水池深度和羊水指数两种方法。羊水指数>250mm或羊水最大池深度>80mm即为羊水过多,羊水指数<80mm可疑羊水过少,羊水指数<50mm或羊水最大池深度<20mm即为羊水过少。羊水过多常见于胎儿畸形、妊娠期糖尿病或孕前糖尿病、母儿血型不合、多胎妊娠、胎盘绒毛血管瘤等,羊水过少多见于胎儿畸形、胎儿缺氧、孕妇妊娠期高血压疾病、糖尿病、孕妇用药、过期妊娠、胎盘功能减退等。若孕妇胎膜已破,需观察羊水性状。血性羊水,结合病史,需考虑胎盘早剥、先兆子宫破裂或前置血管破裂等;羊水异味提示宫内感染可能;金黄色羊水提示胎儿宫内溶血;暗红色浑浊羊水多提示死胎;羊水粪染近年多认为是一种生理现象,但需警惕胎儿胎粪吸入的发生。
2.胎盘的评估 超声评估胎盘主要是胎盘定位、胎盘形状和大小。评估胎盘有无覆盖宫颈内口;对有剖宫产史的孕妇,需要评估子宫前壁下段原切口处有无胎盘的植入;有无血管前置等。
3.脐带的评估 产前超声检查可评估脐带有无病变、脐带血管数量、脐带入口位置,有无脐带囊肿和包块、脐带绕颈情况及脐动脉血流比值（S/D）。脐血流的测定是胎儿宫内安危监测的敏感指标之一,比胎心率更早发现胎儿缺氧。脐动脉收缩期末（S）与舒张期末（D）两峰峰值之比（S/D）在妊娠晚期≥3.0时,胎儿宫内缺氧及胎儿生长受限的发生率明显升高,围产儿预后欠佳。
4.胎儿生物物理监测 胎儿生物物理监测包括五项指标:胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力、胎心率及胎儿羊水量。此监测系统可应用于评估胎儿宫内急性或慢性异常。胎儿生物物理活动有其生理周期,足月和近足月胎儿的生理周期约20min,因此一次生物物理监测的时间至少需要30min以上。五项指标监测评分结果:0~2分为慢性缺氧非常可能;4~6分为可疑慢性缺氧;8~10分为正常。
5.大脑中动脉血流 胎儿大脑中动脉通过大脑80%的血流,在胎儿缺氧或贫血时,胎儿血流发生重分布,以保护胎儿重要脏器。可用于评估胎儿生长受限胎儿宫内状况,评估溶血性贫血或母胎输血疾病胎儿的贫血程度。