七、相关知识
1.EFM图形术语及识别
（1）胎心率基线:在无胎动和无子宫收缩影响时或宫缩间歇期记录的10min以上FHR的平均值。正常范围为110~160bpm（图1-3-1）。心动过速指FHR>160bpm,持续10min以上;心动过缓指FHR<110bpm,持续10min以上。
图1-3-1 胎心率基线
（2）基线变异:指FHR存在的振幅及频率的波动,是附加在胎心率基线上的细微变化,为胎儿中枢神经系统、交感、副交感神经及胎儿心脏传导系统协调运动的综合表现。
消失型:缺乏变异（变异幅度0~2bpm）;微小变异:变异幅度≤5bpm;中等变异（正常变异）:变异幅度6~25bpm;显著变异:变异幅度≥25bpm。变异消失提示胎儿储备能力的丧失（图1-3-2）。
（3）加速:指在胎动或宫缩刺激后胎心率基线暂时增加,孕32周及以后的胎心加速标准:胎心加速>15bpm,持续时间>15s,但不超过2min;孕32周以前的胎心加速标准:胎心加速>10bpm,持续时间>10s,但不超过2min。这是胎儿宫内良好的表现,原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但脐血管持续受压则发展为减速。
（4）减速:指在上述情况刺激后出现的短暂性胎心率减慢,可分为4种:早期减速、变异减速、晚期减速及延长减速。
图1-3-2 胎心率基线变异
①早期减速（ED）:特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始,FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致,即波谷对波峰,下降幅度<50bpm,持续时间短,恢复快（图1-3-3）,子宫收缩后迅速恢复正常。早期减速一般认为宫缩时胎头受压,脑血流量一时性减少的表现,不受孕妇体位或吸氧而改变。
②变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫缩无固定关系。下降迅速且下降幅度大（>70bpm）,持续时间长短不一,恢复也迅速（图1-3-4）。可分为V型、U型、W型或其他不规则波形,与宫缩显示各种暂时关系,或无恒定关系。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。
图1-3-3 早期减速
图1-3-4 变异减速
③晚期减速（LD）:特点是子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢,即波谷落后于波峰,时间差多在30~60s,下降幅度<50bpm,胎心率恢复水平所需时间较长（图1-3-5）。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现,它的出现提示应对胎儿的安危予以高度注意。
④延长减速（PD）:指明显低于基线的胎心率下降,减速≥15bpm,从开始至恢复到基线持续时间≥2min,但<10min。
（5）宫缩:正常宫缩,观察30min,10min内有5次或者5次以下的宫缩。宫缩过频,观察30min,10min内有5次以上的宫缩。
（6）正弦波:长变异每分钟3~5周期,持续≥20 min（图1-3-7）。
图1-3-5 晚期减速
图1-3-6 延长减速
图1-3-7 正弦波
2.结果判读
（1）NST:当胎儿无酸中毒或神经系统发育不完善的情况下,胎动时会出现胎心率的短暂上升,预示着正常的自主神经功能。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致,但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。
①NST反应型:指20min内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前,加速在基线水平上≥10/min、持续时间≥10 s;32周后加速在基线水平上≥15/min、持续时间≥15s（图1-3-8）。
②NST无反应型:指超过40 min无足够的胎心加速。对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁镇静药等）,并结合孕周、胎动及临床情况等决定是否复查监护,或者采用OCT或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估（图1-3-9）。
图1-3-8 NST反应型
图1-3-9 NST无反应型
（2）OCT又称CST:CST的理论基础是在宫缩的应激下,子宫动脉血流减少,可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿,在宫缩刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速等。宫缩刺激还可引起脐带受压,从而出现变异减速。
①CST图形结果判读:CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。
A.阴性:无晚期减速或明显的变异减速。
B.阳性:50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率每10分钟<3次）。
C.可疑阳性:间断出现晚期减速或明显的变异减速。
D.可疑过度刺激:宫缩过频时（每10分钟>5次）或每次宫缩时间>90 s时出现胎心减速。
E.不满意CST:宫缩频率每10分钟<3次或出现无法解释的图形。
②产时EFM的评价方法——三级系统（ACOG分级）。
A.Ⅰ类:胎心率基线110~160/min;基线变异为中度变异;没有晚期减速及变异减速;存在或者缺乏早期减速、加速。提示观察时胎儿酸碱平衡正常,可常规监护,不须采取特殊措施（图1-3-10）。
图1-3-10 CSTⅠ类图形
B.Ⅱ类:除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱,但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧,可能需要宫内复苏来改善胎儿状况（图1-3-11）。
图1-3-11 CSTⅡ类图形
C.Ⅲ类:有两种情况。a.胎心率基线无变异且存在下面之一:复发性晚期减速;复发性变异减速;胎心过缓（胎心率基线<110/min）。b.正弦波型。Ⅲ类图形提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧,应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧,包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施,如果这些措施均不奏效,应该紧急终止妊娠（图1-3-12）。
3.产时监护时间及频率 对于低危孕妇,推荐间断胎心听诊。对于高危孕妇,可根据情况适当增加听诊频率,或根据医疗机构情况及患者病情决定是否进行持续EFM。产程中推荐胎心听诊频率及监护频率见表1-3-1。值得注意的是,当进行间断听诊时,应至少听诊60 s,并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常,应立即行EFM。
图1-3-12 CSTⅢ类图形
表1-3-1 产时监护时间及频率
注:摘自《妇产科学》第9版
4.基于胎心监护标准图形三级分类临床处理
（1）胎心监护结果分级及意义见表1-3-2。
（2）临床处理,见图1-3-13。
（3）宫内复苏的措施见表1-3-3。
表1-3-2 产时电子监护三级评价系统及其意义
（续表）
注:摘自《妇产科学》第9版
图1-3-13 临床处理
表1-3-3 宫内复苏的措施
注:摘自《妇产科学》第9版