五、操作步骤
1.同时抢救并呼救 立即通知有经验的高年资助产士、产科医师、新生儿科医师及麻醉医师到场协同抢救。
2.Mc Roberts法 孕妇30°斜坡仰卧位,迅速排空膀胱,其双腿极度屈髋屈膝,膝盖尽可能靠近其胸部,同时试娩嵌顿胎肩（图4-4-1）,但不能过度牵拉胎头。孕妇屈大腿体位时,伸直腰椎和骶椎的突起,骨盆向孕妇头侧倾斜,增加了耻骨弓角度和骨盆的前后径（图4-4-2,图4-4-3）,部分胎肩可能解除嵌顿。
图4-4-1 屈大腿体位
图4-4-2 屈大腿前骨盆倾斜度
图4-4-3 屈大腿后骨盆倾斜度
3.压前肩法 配合孕妇屈大腿体位同时进行,助手在耻骨上方按压胎肩,手法类似心肺复苏,力量从胎背侧至胎胸侧,使胎肩内收,调整胎儿前肩至骨盆入口斜径或横径上,同时常规沿产轴方向牵拉娩肩,娩出胎儿（图4-4-4）。如果尝试30s失败后,则考虑下一步的处理方法,切记反复尝试。
图4-4-4 屈大腿体位配合耻骨上加压操作
4.评估会阴侧切 膀胱截石位或屈大腿体位,评估是否有必要为进一步操作增加必要的空间而行会阴侧切。
5.旋肩法
（1）Rubin法:术者手指沿着骶凹进入阴道,从胎儿前肩胎背侧向胸侧用力,内收胎肩,旋转胎肩（图4-4-5）。
（2）Woods法:术者手指沿着骶凹进入阴道,在胎儿后肩处,从胸侧向背侧施压,外展后肩（图4-4-6）。
图4-4-5 Rubin法
图4-4-6 Woods法
Woods法压后肩前面的锁骨,旋转后肩,前肩从耻骨下解除嵌顿,在母体腹部旋转胎体,以配合胎肩的旋转。箭头示用力旋转方向。
如未能起效,可尝试两法连用,旋转胎肩。旋转胎肩时,不宜过度牵拉胎头,以免加重胎儿臂丛神经损伤。
6.牵后臂法 首先明确胎背的朝向,术者掌心朝向胎儿面部,进入阴道,沿胎儿后臂到胎儿肘部,示指和中指在肘部加压使前臂顺着胸部屈曲,然后握住胎儿手腕,以“洗脸式”拉出后臂,后臂娩出后,轻柔牵引胎头即可解决肩难产（图4-4-7）。
图4-4-7 旋转后肩法
A.操作者手能进入阴道; B.一只手托住胎头,另一只手滑向后方; C.屈胎儿肘窝,抓住胎儿后臂
7.Gasbin法 孕妇由仰卧位迅速转为双手掌双膝着床,借重力牵引,先娩出后肩。在此体位上,可试行所有阴道内操作,包括旋肩法、牵后臂法等（图4-4-8）。
如果助产人员技术不够娴熟、人手不足,无镇痛麻醉的情况下,可在屈大腿法和压前肩法失败后,考虑先进行手-膝位,再进行阴道内操作。
8.其他法 上述处理方法,每种方法尝试30s左右,若未成功,快速更换其他方法;尽量5min以内娩出胎儿。若上述方法失败,为缓解母亲病死率及患病率,可采用:胎儿锁骨切断法、耻骨联合切开术、Zavanelli法。无论哪种方式,都可能失败,导致胎儿缺血缺氧时间长,新生儿预后差,并伴发母亲严重不良结局。
图4-4-8 四肢着床位
9.操作后处理
（1）常规软产道检查。
（2）新生儿Apgar评分及抢救（参照新生儿窒息复苏）。
（3）新生儿查体有无新生儿锁骨、肱骨骨折,有无臂丛神经损伤。
（4）告知孕产妇及家属操作过程。
（5）新生儿定期保健。
10.其他 清理用物品,终末消毒,完善记录:参照肩难产记录表（图4-4-9）。
图4-4-9 肩难产记录表