五、操作步骤
1.再次会阴阴道消毒,更换铺巾。取无菌纱布块,蘸干产妇会阴及阴道内羊水及血迹,仔细检查阴道壁的完整性,确定阴道壁裂伤的部位、长度、深度。若会阴伤口已经缝合,需再次探查时,为避免伤口撕裂或显露不清,必要时拆除部分缝线,再次检查。尽量由经验丰富的妇产科医师、助产士操作,反复操作增加组织充盈水肿、糟脆、缝合困难、易感染、愈合困难。
2.带尾阴道纱条填塞阴道后穹及阴道上段,上推子宫颈,术者左手示、中指置于阴道裂伤的两侧缘,向后下方压迫阴道壁,显露阴道裂伤部位,辨清解剖关系,见图2-16-1。
3.会阴裂伤根据裂伤程度不同分为4度（图2-16-2）。处理原则为彻底清创,认清解剖关系,严密止血,分层缝合、勿留无效腔。
图2-16-1 伤口的显露
图2-16-2 会阴裂伤分度
（1）会阴裂伤分度
①Ⅰ度裂伤:仅会阴部皮肤及阴道黏膜撕裂,出血不多。
②Ⅱ度裂伤:裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,解剖结构不易辨认,出血较多。
③Ⅲ度裂伤:裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整。
④Ⅳ度撕裂:指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多。
（2）会阴裂伤的缝合修补（图2-16-3和图2-16-4）。
图2-16-3 阴道壁的裂伤缝合
图2-16-4 间断缝合近直肠裂伤的阴道壁肌层组织
①Ⅰ度会阴裂伤修补:缝合目的在于止血、恢复组织结构。2-0可吸收线间断缝合或连续缝合阴道黏膜、处女膜环和会阴软组织。如出血较多可行“8”字缝合。
②Ⅱ度会阴裂伤修补:需逐层进行;用2-0的可吸收线间断或连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织,第一针应超过裂口顶端0.5~1cm,避免回缩的血管持续出血。再用2-0可吸收线间断、“8”字缝合或连续缝合裂伤的会阴体深部肌层。
③Ⅲ度、Ⅳ度会阴裂伤的修补:重点在于恢复组织结构,促进功能康复。充分显露裂伤部位,彻底清洁会阴黏膜及直肠两侧间隙。用2-0可吸收线由裂口顶端上0.5~1cm处开始,间断内翻缝合直肠前壁黏膜下层（勿穿过直肠黏膜层）。再间断内翻缝合直肠肌层及筋膜加固。用Allis 钳夹两侧挛缩的肛门括约肌断端,尽可能完整拉出,用7号丝线、1-0或2-0可吸收线行端端缝合或重叠缝合,再将两侧肛提肌相对缝合覆盖直肠壁上,建立会阴体;2-0可吸收线间断缝合裂伤的阴道黏膜、会阴皮下组织。
④3-0或4-0可吸收线对皮肤进行连续皮内缝合或间断缝合。缝合完毕取出阴道纱条,常规直肠指检。原则上Ⅲ度、Ⅳ度裂伤需由高年资经验丰富医师实施缝合手术,伴有肠道损伤者必要时需普外科医师协助处理,注意术后护理。
4.缝合后,清点助产器械,注射器针头、穿刺针、缝线对数无误后放入锐器盒,整理用物,协助产妇取舒适卧位,终末消毒,完善记录。
5.术后护理
（1）保持外阴清洁,术后5d内,每次便后会阴清洗,勤换护垫。
（2）术后了解有无感染征象,指导产妇进行伤口护理。