七、相关知识
1.胎先露定义及描述记录 最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。使用母体的坐骨棘评估胎先露下降程度。胎先露与母体坐骨棘之间的距离用厘米表示。阴道检查可判断胎先露在盆腔的高低位置,记录方式,胎先露平坐骨棘平面时为“0”,胎先露在坐骨棘平面上1cm、2cm、3cm时分别为“-1”、“-2”、“-3”,依次类推。胎先露在坐骨棘平面下1cm、2cm、3cm时分别为“+1”、“+2”、“+3”,依次类推（见图2-4-1）。
表2-4-1 产科阴道检查记录
2.胎方位判断 胎方位是指胎儿先露部的指示点与母亲骨盆的关系。96%的枕先露可以通过触摸胎头颅骨隆突、囟门、骨缝与母体骨盆关系识别。通常最先触摸到的部位是胎头矢状缝,应注意它的倾斜方向。通常矢状缝方向与母体骨盆的左右倾斜一致,也有可能与横径方向一致,胎头矢状缝偏前或偏后提示胎头呈不均势入盆可能发生难产;随产程进展,胎头下降,胎头矢状缝转向母体骨盆前后径线上（此时胎头双顶径抵达孕妇中骨盆平面）;胎头俯屈,以枕下前囟径适应产道。前囟呈菱形,有膜覆盖,由四条骨缝围绕而成。后囟较小呈三角形,由三条骨缝围绕而成。矢状缝与母体骨盆的关系提示胎方位（图2-4-12）。
图2-4-12 胎方位判断
3.胎方位异常 在分娩过程中,胎头多为枕横位或枕后位衔接,枕部在下降过程中,向前旋转成枕前位,胎头俯屈以最小径线通过骨产道,完成阴道分娩。若在这个过程中,胎头没有完成俯屈或旋转,就会发生胎方位异常。胎方位异常可能是造成难产的原因,也可能是头盆不称的临床表现及结果。头先露中常见的无法经阴道分娩的胎方位为高直后位、前不均倾位及持续性颏后位。胎头高直后位时,胎头不能进入骨盆入口,胎头不下降,先露部高浮,表现为潜伏期或活跃期延长或停滞,容易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。阴道检查时胎头矢状缝在骨盆入口前后径上,后囟在骶骨前（图2-4-13）。枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆,胎儿矢状缝偏后,为前不均倾位,由于胎头后顶骨不能入盆,使胎头下降停滞,产程延长。前顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压,孕妇较早发生尿潴留。阴道检查时胎头矢状缝在骨盆入口横径上,矢状缝向后靠近骶岬,后顶骨大部分在骶岬之上,盆腔后半部空虚;宫颈前唇由于受胎头顶骨压迫常出现水肿（图2-4-13）。胎头以颏面为先露称为面先露。常由额先露过度仰伸形成。临床表现为潜伏期延长、活跃期停滞,胎头不能入盆。腹部检查颏后位时,在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突,在耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有凹陷,胎心遥远且弱。阴道检查触不到圆而硬的胎头,可触及高低不平、软硬不一的胎儿面部。若宫口开大,可触及胎儿口、鼻、眼眶。颏后位若能内旋转135°,可以颏前位分娩。如果内旋转受阻,成为持续性颏后位,足月妊娠应行剖宫产结束分娩（图2-4-13）。
图2-4-13 不能经阴道分娩的异常胎方位
4.宫颈成熟度的判断 阴道检查可了解宫颈成熟度,判断催引产的成功率。临床上常用Bishop评分法。满分为13分,≥10分引产均成功,7~9分成功率为80%,4~6分成功率为50%,≤3分失败率较高（表2-4-2）。
表2-4-2 宫颈Bishop评分法
5.中骨盆平面评分 中骨盆平面是骨盆最小的平面,在产程进展的评估中尤为重要。当孕妇宫口开大3~4cm,产程出现延缓或停滞时,需要进行全面的阴道检查,评估头盆关系,决定是否继续阴道试产。产程中应重点评估孕产妇中骨盆,包括骨盆两侧壁是否对称、内聚、骶骨弧度、骶尾关节活动度、坐骨棘是否突出、坐骨切迹的大小及中骨盆前后径等。同时评估胎头,包括胎方位、骨缝及产瘤情况。最后评估宫颈,是否水肿及水肿的部位。如中骨盆评估发现骨盆狭窄,同时伴有胎头变形、颅骨重叠、产瘤较大,应考虑存在明显头盆不称,及时剖宫产终止妊娠,避免盲目等待。如阴道检查发现宫颈前唇水肿,盆腔后半部空虚,胎方位为枕横位,胎儿一侧顶部出现产瘤,应考虑前不均倾位;如阴道检查发现先露部高浮,胎头矢状缝在骨盆入口前后径上,后囟在骶骨前,应考虑为高直后位,以上两种胎位,胎儿一般不能从阴道分娩,需尽快剖宫产手术终止妊娠。如阴道检查没有扪及圆而硬的胎头,扪及高低不平、软硬不一的面部,或者扪及口、鼻、眼眶,同时在耻骨联合上方扪及胎儿枕骨隆突,应考虑颏后位,尽快落实床旁B超或经验丰富的上级医师或助产士确认。出现明显头盆不称,不能盲目等待,应及时剖宫产手术终止妊娠。