附录E 产科母婴同室新生儿管理
导语:产科母婴同室有助于实现母乳喂养、了解新生儿生活习性及建立亲子关系等。但因新生儿病情变化快,无语言和行为能力,不可预见性安全因素多,因此建立良好的母婴同室新生儿管理规范对避免医疗事故发生,促进新生儿健康具有重要意义。
母婴同室制度已在我国广泛展开,其优点是有利于建立和巩固母乳喂养、牢固母子间的亲密关系、提高母乳喂养、促进婴儿心理和社会适应性发育、有利于增进新手爸妈自信心与成就感等。然而,母婴同室在实践中仍存在着一些潜在的不利因素及安全隐患,需不断总结及完善。我院参照国内外管理经验及新生儿救治进展,结合中国国情,总结医院母婴同室三十年经验,制订、实施管理规范。
一、护理人员职责
1.贯彻落实爱婴医院相关制度,做好早接触、早吸吮,母乳喂养知识宣教和技巧指导。
2.落实医院感染控制、消毒隔离和职业防护。
3.负责产科低危新生儿护理工作、病情观察,发现异常及时与产科医师、新生儿科医师汇报沟通,制订相关治疗方案及处理措施,及时完善相关记录。
4.指导和帮助母婴暂时分离的产妇如何乳房护理（清洁、乳汁排空、保持泌乳、母乳储存等）。
二、母婴同室新生儿安全管理
（一）住院分娩新生儿院内转运安全制度
1.新生儿出生后经产妇和直系监护人确认新生儿性别,由助产士为其佩戴双腕带、胸牌。由助产士、产妇、家属、母婴同室病房护士共同查对新生儿性别、身份,签署母婴同室告知书,病历存档。
2.新生儿如需转新生儿科时,必须由直系亲属和本院产科医护人员共同陪同转运,进修生、实习生不得单独转运新生儿,转诊与接诊护士共同确诊并签署转诊交接单,一式两份,一份随产科母亲病历存档,一份随儿科患儿病历存档。
3.新生儿离开产科母婴同室病房外出检查需有本院医护人员陪同,并记录新生儿外出及返回时间。
4.新生儿沐浴时,在规定时间内由两名护士推车到床旁交接,沐浴后双人查对后由护士送回产妇床旁交给该产妇,采用反向查对法核实身份信息。
5.产科病房门口设立门禁,有专人守护,在规定时间内按要求探视（上午8:00-11:30为查房、诊疗时间,非陪护人员不得进入病区,探视时间为每日15:00-21:00。中午和晚上21:00以后原则上不允许探视）,探视者能告知被探视者准确床号、姓名方可进入探视。
6.新生儿随母出院前双腕带剪断、胸牌背面写于×年×月×日出院,交予家属保管。
7.产妇、新生儿出院时出示出院证方可放行。
（二）新生儿身份核对制度
1.母婴同室新生儿所有医疗行为应在直系亲属在场或知情的情况下实施,避免新生儿身份辨识错误及相关潜在医患纠纷。
2.使用双腕带作为辨识手段。
3.主管护士每班核对新生儿双腕带,如有一条缺失、脱落时,应重新佩戴。佩戴前主管护士与责任组长核对,佩戴时应在床旁与新生儿直系亲属核对无误后佩戴;禁止解除双腕带。
三、母婴同室新生儿的体格检查
新生儿入住母婴同室病房前应进行全面体格检查,发现高危或可疑征象,需转新生儿NICU进一步观察与诊治。
1.首次体检 一般于出生后在分娩室或手术室进行,必须仔细,全面检查包括反应、皮肤颜色、有无破损及皮疹、头颅有无包块、囟门、眼球活动、外耳郭是否完整、唇色是否红润、有无唇腭裂、气管是否居中、心肺听诊是否正常、腹部及脐带情况、外生殖器有无畸形、四肢有无畸形、活动是否自如等。重点查看外表、活力情况,任何异常均须及时告知直系亲属签字,并及时记录于病历中,存档。
2.第二次全面检查 一般于生后12~24h由新生儿科医师在母婴同室病房完成,应有直系亲属在场。确定新生儿在无异常发现,完善医疗记录,如发现任何先天或围生期获得性疾病,告知并完善相关记录,病历存档,必要时请相关科室会诊、转儿科治疗。
3.第三次检查 主要是出院前评估,发现新生儿出生后出现的问题,如感染、黄疸,以及前2次检查未发现发育异常。先天性心脏病患儿出生后第一天体检可能不能闻及心脏杂音,但后续体检再次发现,须及时补充说明。评估喂养情况,并给予出院后指导意见。正常新生儿出生后24h排大小便。所有新生
儿应监测体重情况,如体重下降≤出生体重的10%,为生理性体重下降,否则为异常。如果新生儿皮肤干燥、吃奶欠佳、黄疸,更应关注体重情况。应向家长进行宣教,如发现新生儿特殊情况,须及时告知医护人员;如发现异常,需进一步检查和治疗。
四、有下列高危因素时需要密切观察新生儿
1.母亲因素 产妇年龄>40岁或<16岁,产妇有糖尿病、感染、慢性心肺疾病、吸烟、吸毒或酗酒史,产妇为Rh阴性血型,过去有死胎、死产或性传播疾病史,孕期接触放射线、有害化学物质或药物,孕期感染
TORCH。
2.胎儿期因素 产妇早期先兆流产、产妇妊娠期高血压疾病、贫血、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、胎盘发育不良、前置胎盘、胎盘早剥离、脐带异常、羊水量过少、胎膜早破、羊水污染等疾病。
3.分娩因素 产时窒息、脐带脱垂、难产、手术产、急产、产程延长,以及分娩过程中使用镇静或止痛药物史。
五、母婴同室新生儿的常规护理
1.正常新生儿应该全部或大部分时间在产妇身边,体格检查、洗澡建议在产妇病房中进行,推荐常规新生儿护理频率为6~8h进行1次。对刚出生的新生儿,都要通过扩展的Ballard评分进行胎龄评估。记录新生儿的体重、头围、身长。通过这些基本测量,将新生儿划分为适于胎龄儿（AGA）、大于胎龄儿（LGA）、小于胎龄儿（SGA）。
2.维持新生儿体温稳定,主要通过以下三种方式:热射床保温,暖箱保暖及与产妇皮肤接触。
3.所有与新生儿接触的设备都应做好常规消毒隔离与安全防护。
4.应在新生儿生后6h内肌内注射1mg维生素K 1应预防维生素K 1缺乏引起出血。
5.即使母亲乙肝表面抗原阴性,所有新生儿生后都应常规接种乙肝疫苗,如果母亲乙肝表面抗原阳性,在生后12h内接种乙肝疫苗的同时还应注射乙肝免疫球蛋白,注意分开在不同部位注射。
6.如孕妇Rh阴性,并且存在Rh阴性抗体,需按Rh母儿血型不合规范管理。
7.产妇有发热的须对新生儿进行GBS的筛查,同时评估新生儿感染GBS的风险。
六、具有其他特殊情况下的新生儿管理
1.产钳助产 应密切监护新生儿状况。观察内容包括体温、心率、呼吸,如有进食差、活动差、苍白等表现,需尽快NICU会诊转至新生儿科。
2.羊水胎粪污染 当羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时,应考虑胎儿窘迫,胎儿娩出后需转NICU进一步诊治。如果新生儿一般情况好,继续在产科观察需每次喂奶前观察体温、心率、呼吸、肤色、肌张力等,必要时测定氧饱和度。
3.新生儿黄疸 所有新生儿均应在生后24h内开始监测血清胆红素或经皮胆红素（transcutaneous bilirubin,TcB）值,每天监测至少1次,记录备查。如存在以下高危因素,如出生后24h内出现黄疸,合并同族免疫性溶血症或其他溶血（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷）,头颅血肿或明显瘀斑,单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等应增加监测次数,必要时转儿科治疗。
4.新生儿低血糖筛查
（1）新生儿低血糖症（neonatal hypoglycemia,NH）最常发生在小于胎龄儿、糖尿病孕妇分娩新生儿、晚期早产儿。大于胎龄儿是否有发生NH 的危险,仍有争议;主要因为采用标准的葡萄糖耐量试验,还难以排除产妇糖尿病或产妇高血糖症（前驱糖尿病）。母体和胎儿的其他因素也可使新生儿处在发生NH 的危险中,需综合判断。健康足月儿在完全正常妊娠、分娩后,一般不需要常规筛查和监测新生儿血糖浓度。但有临床表现或高危儿应定期测定血糖浓度;新生儿一旦出现与血糖降低相关的临床体征时,则应尽早测定血糖浓度,及时处理。母乳喂养的足月儿血糖浓度比配方奶喂养儿低,但酮体浓度比其高。推测因为有酮体浓度增高的缘故,母乳喂养儿更能耐受低血糖,而没有NH的临床表现和后遗症。
（2）无症状高危儿筛查应在出生后1h内进行,并持续到经过多次稳定的喂养周期以后。晚期早产儿和小于胎龄儿应每2~3小时喂养,并至少在最初24h内每次喂养前进行筛查。2h后,如果血糖浓度仍然低于2.5mmol/L（45 mg/dl）,喂养前应继续筛查。
七、护理记录单
1.无高危因素的新生儿常规白班、中夜班各记录1次,包括体温、呼吸频率、心率、面色、皮肤、脐部、臀部、哺乳、大小便情况,有异常情况随时记录。
2.有高危因素的低危新生儿仍在产科母婴同室者,至少4h记录1次,包括体温、呼吸频率、心率、面色、皮肤、脐部、臀部、哺乳、大小便情况,有异常情况随时记录,及时处理。
3.新生儿每日测量体重,如果体重下降>7%通常考虑热卡不足,若热卡充足,则考虑机体疾病引起,如代谢紊乱、感染、甲状腺功能减低,并及时请新生儿科医师会诊、必要时转NICU治疗。
4.每天常规跟随新生儿科医师查房记录1次,并做好与护理相关的记录。
八、出院宣教及随访（针对直系亲属）
1.进行正确沐浴方法、脐部护理、生命体征及黄疸监测等宣教。
2.进行母乳喂养宣教。
3.随访时间,48h内出院者应在48h内随访,在48~72h内出院者,应在2~3d内随访,随访时间取决于高胆红素血症风险、喂养问题或其他相关问题。
4.随访内容。
（1）评估新生儿一般情况,体重、皮肤色泽及黄疸程度。
（2）是否有新的问题发生。
（3）根据规定行筛查试验。
（4）评估经口喂养量及评估丢失方式。
（5）评估母子感情。
（6）回顾主要的实验室检查。
（7）提供合理的指导继续保持新生儿健康发展。
参考文献
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（易淑华 陈 盛）