七、相关知识
1.宫缩药的种类及特点
（1）缩宫素:预防和治疗产后出血的一线宫缩药,作用于子宫平滑肌,肌内注射在3~5min起效,作用持续30~60min;静脉滴注立即起效,半衰期一般为1~6min。使用方法为10U肌内注射或子宫肌层注射,或10~20U加入晶体液500ml中缓慢静脉滴注。因缩宫素有受体饱和现象,24h总用量不超过60U。
（2）卡贝缩宫素:长效缩宫素九肽类似物,作用于子宫平滑肌,100μg加入100ml生理盐水中缓慢静脉滴注,2min起效,半衰期1h。
（3）马来酸麦角新碱:直接作用于子宫体和子宫颈在内的子宫平滑肌,作用强而持久。肌内注射25min起效,静脉滴注立即起效。用法为0.2mg肌内注射或加入100ml生理盐水中缓慢静脉滴注,必要时可间隔2~4h重复使用,24h总用量不超过1mg。合并妊娠期高血压疾病及其他心血管病变的孕妇禁用。
（4）卡前列素氨丁三醇:前列腺素F2α衍生物,能引起全子宫强而持久的收缩。肌内注射2~3min起效,可维持2h。用法为250μg肌内注射,30min达作用高峰,必要时间隔15min即可重复使用,24h总剂量不得超过2mg。不良反应常见的有暂时性呕吐、腹泻等。妊娠期高血压产妇慎用,合并哮喘、心脏病和青光眼的产妇禁用。
图4-5-8 产后出血的抢救流程
注:引自产后出血预防与处理指南（2014）
图4-5-9 特殊产后观察记录
（5）米索前列醇:前列腺素E1的衍生物,可引起全子宫有力的收缩,在没有缩宫素、马来酸麦角新碱或卡前列素氨丁三醇的情况下也可作为宫缩药用于治疗工作乏力引起的产后出血。用法为米索前列醇200~600μg顿服或舌下含化。合并妊娠期高血压疾病、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全的产妇慎用,青光眼、哮喘及过敏体产妇禁用。
（6）其他:治疗产后出血的宫缩药还包括卡前列甲酯栓,可1mg直肠或阴道给药,必要时可重复给药。用药禁忌证同米索前列醇。
一般胎儿娩出后常规予以10~20U缩宫素促进子宫收缩,预防产后出血。如存在产后出血高危因素的孕妇,在给予缩宫素后,还应尽早给予麦角新碱和（或）卡前列素氨丁三醇加强子宫收缩。如给予缩宫素治疗后,子宫收缩仍差,产后出血未纠正,应立即联合卡贝缩宫素、马来酸麦角新碱和卡前列素氨丁三醇再次加强子宫收缩。如无卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇和（或）马来酸麦角新碱的单位可使用米索前列醇和（或）卡前列甲酯栓替代促进子宫收缩。
2.产后出血中有关钙剂、氨甲环酸或其他止血药物使用
（1）钙剂:Ca2+与缩宫素联合使用可促进子宫平滑肌的收缩,用法:10%葡萄糖酸钙注射液10~20ml与10~20U缩宫素一起加入500ml生理盐水中静脉滴注。产后出血时多伴有低钙血症,常规使用后数小时复查血钙,持续低钙还需再补充。
（2）止血药物:如果宫缩药止血失败或者产后出血可能与创伤相关,或出血量超过1000ml必须考虑使用止血药物。目前临床常用的为氨甲环酸,《WHO关于氨甲环酸治疗产后出血的建议》中推荐无论PPH的原因,所有PPH病例都应考虑使用氨甲环酸。并且由于大多数PPH导致的死亡发生在胎儿出生后的前2~3h内,因此在胎儿娩出3h内必须尽早给予氨甲环酸以临床获益,超过3h使用氨甲环酸未发现有临床获益,不支持产后3h后应用氨甲环酸。氨甲环酸的用法为固定剂量1g（浓度为100mg/ml）静脉滴注,滴速为1ml/min,如果30min后仍有出血或者第一剂注射24h后再次出血,再追加第二剂（方法同上）。明确有抗纤溶治疗禁忌证（如孕期发生血栓栓塞）的产妇应避免使用氨甲环酸。关于其他止血药物如酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶未见相关的指南或专家共识,其临床使用尚存在争议。
3.经阴道宫腔球囊放置简要操作流程
（1）确定患者无胎盘残留、产道裂伤或血管性出血。
（2）如为阴道分娩者应行宫颈缝扎缩小宫颈口避免球囊滑脱。
（3）卵圆钳夹住球囊穿过宫颈管和子宫内口,安置宫底部。
（4）用无菌水充盈球囊,球囊注入液体量因子宫大小不同而已,宫腔球囊最大容积为500ml,可以通过感觉推液的阻力和助手在腹部用手感觉球囊的充盈压力来判断注入液体量是否合适。
（5）充盈后阴检,确定球囊是否在宫颈口内,将引流袋接至导管引流孔,观察出血情况。有条件时可以B超检查并动态观察。
（6）持续观察生命体征、液体出入量、每小时尿量,阴道出血量、宫底位置,持续静脉滴注缩宫素12~24h（必要时加用多种宫缩药物）,应用广谱抗生素24~48h,一般止血成功后平均留置时间24h。
（7）放置球囊24~48h内可将球囊内液体抽出一半,同时静脉滴注缩宫素等维持宫缩,后根据患者情况引流出球囊内剩余液体直至轻轻取出球囊。
（8）虽然使用宫腔球囊填塞益处的证据有限,但研究显示大部分患者不需要进一步治疗或手术;同时,在一些难治性病例中,宫内球囊填塞和子宫压缩缝合可以同时使用减少出血。
4.手术中产后出血处理
（1）宫颈提拉式缝合术:剖宫产术中若出现宫颈管内出血（尤其是前置胎盘）,可行宫颈提拉式缝合术。首先清除宫颈管内口处胎盘组织,用鼠齿钳钳夹宫颈内口处肌层上提正常宫颈组织及部分阴道组织;再将上提宫颈组织覆盖缝合于子宫下段近宫颈处出血面,完成宫颈提拉式缝合,可有效对宫颈内口进行止血。
（2）子宫捆绑术:剖宫产术中,对于子宫收缩乏力者或子宫腔面广泛渗血者,若予以促宫缩药治疗后效果欠佳,可考虑行子宫捆绑术,或同时行宫腔填塞术。将子宫托出腹腔,行子宫压迫试验,观察出血情况,先判断行子宫捆绑缝合术成功的概率,加压后子宫出血明显减少,则成功可能性大。有多种术式供参考,但均需清理出宫腔积血后用可吸收外科缝线缝合,若子宫局部出血建议子宫肌壁全层局部缝合,收紧缝线打结前应由助手挤压子宫,务必缓慢拉紧缝线,适度用力。应用此法止血时宫腔内应留置引流管自阴道引出,以免发生宫腔积血延误观察及时处理。
（3）盆腔血管结扎术:即双侧子宫动脉上行支结扎;双侧子宫动脉下行支结扎;双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎手术操作困难,需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。