五、操作步骤
1.迅速估计出血量、动态观察、实时记录 产后出血诊断的关键在于正确测量和估计失血量,错误低估出血量将丧失抢救最佳时机。突然大量的产后出血往往易得到重视,早期诊断和积极有效处理;缓慢、持续少量出血和（或）血肿易被忽视,延误抢救时机,导致不良结局。产后出血量较准确评估方法包括容积法、称重法、休克指数法、血红蛋白测定等,在临床的实际应用中应联合应用多种方法综合评估。
（1）容积法:胎头娩出后,产妇常规臀下按要求放置接血盘或弯盘,再用量杯将留于接血盘内的血液进行容积测量。如弯盘（图4-5-1）和量杯（图4-5-2）。
图4-5-1 弯盘
图4-5-2 量杯
（2）称重法:定期称重并记录产房分娩与产后出血相关敷料（作为科室常规）,如产褥垫、敷料、纱布等,记录备案。在分娩时或产后,将整个分娩过程中所使用过的纱布和敷料进行称重,然后减去其原本重量,差值即为出血重量。失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05,前后相减所得结果的重量按血液比重1.05换算成毫升数。
（3）容积法联合称重法:临床实践中最常见的评估产后出血方法。将接血盘中出血量以容积法计算,将整个分娩过程中所使用过的纱布和敷料以称重法计算,然后将两者进行求和以此评估总出血量。
（4）休克指数法:休克指数SI =心率/收缩压（mm Hg）,根据休克指数估测出血量（表4-5-1）。
（5）根据检验结果评估出血量:血红蛋白每下降10g/L,出血量为400~500ml;因孕产妇孕期血容量生理性增多,血红蛋白值常不能准确反映实际出血量,需动态检测血红蛋白以评估出血量。
表4-5-1 休克指数法评估出血量
注:*SI=0.5为正常
（6）根据临床表现评估出血量（表4-5-2）:通过监测血压、心率、毛细血管再充盈（皮肤黏膜颜色）、精神状态等估测出血量。
表4-5-2 根据临床表现评估出血量
注:脉搏增快是一项早期指标,随后血压下降,脸色苍白,出汗,毛细血管充盈不良,四肢冰冷,症状可能包括头晕、恶心和口渴。需动态观察,积极处理。特别注意某些孕产妇已发生严重产后出血（出血量已达1000ml）,早期生命体征可能仍全部正常
2.一般处理
（1）呼叫产科急救团队,包括二三线产科医师、高年资助产士、产科高年资护士等,必要时启动多学科急救团队参加。
（2）积极处理第三产程,包括预防性使用缩宫素,延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,协助胎盘娩出和预防性子宫按摩,并积极寻找产后出血的病因,同时展开救治。
3.动态监测评估病情 胎儿娩出后的前30min内,每5~10min监测孕产妇生命体征:体温、血压、呼吸、心率和（或）脉搏、皮肤黏膜颜色、神志,测量并记录宫底高度和子宫收缩强度,同时迅速启动针对病因综合救治。如患者出血有效控制,生命体征平稳后则接下来的30min每15分钟监测1次,然后每30分钟监测1次,持续2h。此后4~6h仍需继续密切监测病情变化,持续静脉输液,必要时输血;维持有效宫缩,观察阴道流血变化及每小时尿量,根据辅助检查结果确定是否需输注相关凝血因子,补钙等纠正凝血功能异常及电解质紊乱。
4.迅速查找产后出血原因 针对不同病因产后出血处理,及时记录。
（1）子宫收缩乏力处理:子宫收缩乏力是产后出血最常见原因,首选方法是子宫按摩和应用多种促宫缩药物。正常情况下,胎儿胎盘娩出后,子宫底平脐或脐下,质硬成球形。胎盘娩出后常规使用缩宫素;如果宫底高,子宫质软、轮廓不清,阴道流血增多,迅速启动子宫收缩乏力多项处理措施。目前建议针对产后出血高危人群,胎儿娩出后如无用药禁忌证,尽早开始预防子宫收缩乏力综合处理,有效降低产后出血发生。
正常情况下胎盘娩出后,立即通过腹部按摩子宫底部,直到子宫收缩。以后每15分钟触诊一次了解子宫收缩情况,在前2min内根据需要重复子宫按摩。确保子宫在停止按摩后不会松弛（图4-5-3）。
①子宫按摩或压迫法。
方法一:可采用经腹按摩或经腹+经阴道联合按摩（图4-5-3）,按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,同时应排空膀胱+应用多种宫缩药。
在上述所有操作中,必须告知患者及其家人,解释操作程序及方法,以保证配合支持。
图4-5-3 按摩子宫（FIGO2012）
注:图A引自2012 FIGO 资源匮乏时产后出血的预防和治疗指南
方法二:主动脉压迫法（图4-5-4）,无论什么原因导致的严重产后出血,该法均为一种挽救患者生命的干预措施。主动脉压迫不会阻止或延迟寻找PPH原因并针对病因进行治疗。
图4-5-4 主动脉压迫法
注:引自2012 FIGO 资源匮乏时产后出血的预防和治疗指南
具体操作方法:操作者站在产妇右侧,将左拳放在产妇脐部上方和左侧[一般患者腹主动脉略近腹中线（脐）的左侧]。操作者俯身,感觉到主动脉抵住左指关节,利用左手压力及自身体重增加压迫产妇主动脉（操作者能感觉到产妇腹主动脉搏动）,如果压迫有效,则股动脉搏动消失或微弱。
②迅速使用多种促宫缩药。
第一组药物:A.缩宫素10U肌内注射,或20~40U加入250~500ml乳酸钠林格液或生理盐水中静脉滴注,24h最大剂量60U; B.马来酸麦角新碱0.2mg 肌内注射,2~4h可再次给药,24h最大剂量1g; C.卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射,15min后可再次给药,24h最大剂量为2mg。
第二组药物（酌情选择）: D.卡贝缩宫素100μg加入100ml晶体液中静脉滴注; E.米索前列醇200~600μg顿服或舌下给药;F.卡前列甲酯栓1mg直肠或阴道给药。
缩宫素为一线促宫缩药,如促宫缩效果不佳或仍有活动性出血,尽快联合使用其他促宫缩药。使用马来酸麦角新碱及前列腺素制剂前必须核实有无用药禁忌证。如果宫缩药止血欠佳,或者出血可能与创伤相关,出血量超过1000ml,必须考虑使用止血药物,包括氨甲环酸1.00g静脉滴注或静脉注射（1d用量为0.75~2.00 g）,及时静脉使用钙剂。
③宫腔填塞:对于难治性宫缩乏力者,除了使用缩宫药,可联合宫腔填塞,包括宫腔水囊或纱条填塞两种。
可选用水囊（图4-5-5,一般需同时行宫颈缝扎,减少因宫口松弛导致水囊滑脱）或纱条填塞（图4-5-6）。宫腔填塞术后应密切观察阴道出血量、子宫底高度、生命体征变化等,动态监测血红蛋白、凝血功能状况,彩超检查明确有无宫腔积血;水囊或纱条放置24~48h后取出,注意预防感染。自制水囊（无菌手套或多个FOLI尿管）应注意无菌要求（图4-5-5A、B）,自制宫腔球囊或宫腔填塞纱条因无法实施宫腔有效引流,易宫腔积血,安置后需更为严密观察。
图4-5-5 宫腔水囊压迫填塞法
注:A和B图引自2012 FIGO 资源匮乏时产后出血的预防和治疗指南
A.宫腔内自制水囊（手套）填塞; B.宫腔内自制水囊（FOLI尿管）堵塞; C.一次性宫腔压迫止血球囊
图4-5-6 宫腔纱条填塞法
④经阴道宫颈缝合:主要用于阴道分娩产妇。若发生在宫颈管内出血,排除软产道裂伤,经常规处理无效后经阴道行宫颈间断缝合术,显露宫颈,卵圆钳钳夹宫颈前后唇,用2-0可吸收线在宫颈与阴道穹交界处下0.1cm处宫颈上唇进针,紧靠宫颈黏膜但不穿过黏膜在宫颈浆膜面出针,行宫颈间断缝合术,用手指在宫颈管内作引导,即可将宫颈缝合一圈,缩小宫颈管,防止宫腔水囊滑脱,同时经阴道部分结扎子宫动脉下行支,减少子宫供血,减少产后出血,需采用可吸收线,术后无须拆线（图4-5-7）。
图4-5-7 宫颈缝合
注:经阴道宫颈缝扎,子宫动脉下行支结扎
⑤手术治疗:在上述处理效果不佳时,为抢救产妇生命,应及时手术治疗。包括子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术,必要时甚至行子宫切除术。
（2）软产道裂伤处理:软产道损伤主要包括外阴、阴道、穹窿及子宫。产后应充分显露手术视野,在良好照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤,缝合时注意恢复解剖结构,并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合,必要时应用椎管内麻醉。若发现血肿>3cm应尽早处理,可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48h后取出）。其中少见但严重情况包括子宫体内翻及子宫破裂。
①子宫体内翻（详见第四章第十三节）:产妇无严重休克或出血,子宫颈环尚未缩紧,立即将内翻子宫体还纳,还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素,直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败,可改为经腹子宫还纳术,如果患者血压不稳定,应在积极抗休克、严密监测生命体征同时行子宫还纳术。
②子宫破裂（详见第四章第九节）:一旦怀疑子宫破裂需立即开腹探查行手术修补或子宫切除术。完全子宫破裂容易识别,阴道分娩时发生的宫颈穹窿裂伤,特别是延续至子宫下段甚至阔韧带撕伤较难识别和处理。
（3）胎盘原因的处理:胎儿娩出后,尽量等待胎盘自然娩出。胎盘因素导致的产后出血,往往包括以下几种情况。
①胎盘滞留伴出血:生命体征平稳前提下,立即行人工剥离胎盘术,并加用强效宫缩药。
②胎盘残留:生命体征平稳前提下,对胎盘、胎膜残留者应徒手或持器械清除残留。
③胎盘植入:在输液和（或）输血的前提下,进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果非手术治疗方法不能有效止血,则应考虑及时行子宫切除术。
大多数胎盘在胎儿娩出30min内娩出,如果无胎盘剥离征象,助产者必须寻求进一步的帮助,如迅速实施床旁超声,排除胎盘嵌顿、粘连或广泛植入等。如果在任何时候出现大出血,需要进一步启动紧急救治,并开始PPH的综合治疗。
（4）凝血功能障碍的处理:一旦确诊凝血功能障碍,尤其是弥散性血管内凝血（DIC）,应迅速行DIC综合处理,补充相应的凝血因子,动态监测,及时调整治疗方法。
①血小板计数:产后出血尚未控制时,若血小板计数低于（50~75）×109/L或血小板计数降低伴有不可控制的渗血时,则需考虑输注血小板,治疗目标是维持血小板计数在50×109/L 以上。
②新鲜冰冻血浆:几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15ml/kg。
③冷沉淀:如纤维蛋白原水平低于1.5 g/L,可以输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。
④纤维蛋白原:输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L,1次可输入纤维蛋白原4~6g。
（5）产后出血的输血治疗
①红细胞悬液:一般情况下,血红蛋白水平<70g/L应考虑输血,如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大,可适当放宽输血指征。每输注2U红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L,应尽量维持血红蛋白水平>80g/L。
②凝血因子:补充凝血因子的方法同上述,包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。
③止血复苏及产科大量输血:止血复苏强调在大量输注红细胞时,早期、积极地输注血浆、血小板、凝血因子等以纠正凝血功能异常（无须等待凝血功能检查结果）。限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液一般不超过2000 ml,胶体液不超过1500ml）,允许在控制性低压的条件下进行复苏。目前产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视,按照国内外常用的推荐方案,建议红细胞∶血浆∶血小板以1∶1∶1的比例（如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。如果条件允许,还可以考虑输注纤维蛋白原,应用r FⅦa等。
5.产后出血的分级防治 为组织有效抢救,需根据产后出血量不同进行分级防治（图4-5-8）。
6.其他 整理用物,终末消毒,完善记录（图4-5-9）。