医养结合政策发展概况
养老政策是政府在积极应对人口老龄化过程中为保障老年权益而制定的，对完善养老服务和开展养老实践具有重要的指导意义。1978年以来，中国养老政策体系经历了初步创立、调整前行和快速发展三个阶段，呈现出从救助到服务、从一元到多元、从特殊到一般的发展导向。总体来看，中国目前已基本形成完整的养老政策体系框架，养老服务产业发展迅速，养老服务质量得到有效提升，医养结合相关政策也逐渐完善，但仍医保报销政策存在限制和空缺，在发展中还存在政策落实难、效力低、内容模糊、城乡统筹考虑不足等问题。对此，还需要引入精准化的发展理念，在可行性、系统性、针对性、协调性等方面做好顶层设计。
（一）中国养老政策演进的历史轨迹
自中华人民共和国成立以来，我国相继出台了一系列的养老政策，但由于计划经济时期影响一度受阻并中断。1978年党的十一届三中全会之后，民政部恢复正常运转，养老政策引起关注并受到重视，经历了萌芽启动、初步发展和快速发展三个发展阶段。受社会环境因素影响，各阶段养老政策侧重点不同，发展特点也有所不同。2011年，国务院发布《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》，提出建立以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系。其中，机构养老服务建设重点之一是老年养护机构，并提出重点推进养护型、供养型、医护型老年设施建设。由此，也开始了我国构建医疗和养老整合服务体系的新阶段。
1.萌芽启动（1978—1989年）
1978年，民政部恢复正常运转后，于1982年成立了中国老龄问题全国委员会，我国的老龄工作开始步入正轨，养老问题开始受到政府重视。1978年，国务院针对建设社会主义有贡献的老干部和老年工人，颁布实施了两项安置政策——《关于安置老弱病残干部的暂行办法》《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》，并开始在全国试行实施并推广。1982年，为响应在维也纳召开的第一次老龄问题世界大会的号召，我国从中央到地方陆续成立了老龄工作机构。到1983年，中国老龄问题全国委员会已发展成为全国常设机构。老龄工作机构的成立为老龄工作的规范化进行提供了保障。同年，《城镇集体经济组织职工养老金保险试行办法》颁布，使城镇集体经济组织职工在退休后得到了一定的生活保障。1984年起，我国养老保险费用社会统筹开始在全国施行，养老保险制度的整体改革揭开了序幕。1987年，民政部印发了《关于探索建立农村基层社会保障制度的报告》，指出家庭的养老扶幼功能在削弱，而老年人口比重却在增加，养老任务日渐加重，主张建立农村基层社会保障制度。
在萌芽启动阶段，我国的养老问题开始受到政府的关注，相关养老政策陆续出台，老龄工作机构初步建立，养老政策体系开始形成雏形，养老工作开始向规范化和专业化方向发展，但养老政策主要关注于解决老弱病残企业职工和老干部的晚年生活，尚未形成系统性的工作思路。
2.初步发展（1990—1999年）
1991年，国务院颁布了《关于企业职工养老保险制度改革的决定》和《农村社会养老保险基本方案》，表明我国在关注城市养老保险的同时，也开始重视农村养老保险的发展。1992年，国务院颁布了《民政部关于进一步加快发展农村社会养老保险事业的通知》，指出当时农村社会养老保险事业的发展远远落后于整个形势的要求，强调必须进一步加快步伐发展农村养老保险事业。1995年，国务院印发了《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》，提出了建立一个适应我国社会主义市场经济体制要求和适用城镇不同老年人群体的养老保险体系的改革目标。1999年，文化部出台了《关于加强老年文化工作的意见》，强调要大力建设老年文化，建好老年文化活动场所，办好老年大学教育，丰富老年人生活。
在初步发展阶段，我国开始对养老政策进行调整，开始关注不同老年人群体，并强调在法律层面上保护老年人权益。与此同时，城市养老保险得到稳步发展，农村养老保险也走向正规化并开启快速发展的步伐，标志着养老保险也开始向更全面、包容性更强的方向发展，政策的实用性也逐渐增强。
3.快速发展（2000年至今）
进入21世纪之后，我国养老政策开始进入快速发展时期。2000年，国务院发布了《关于加快实现社会福利社会化的意见》，强调社会办福利机构与政府办社会福利机构享受同等待遇。同年，国务院还发布了《财政部、国家税务总局关于对老年服务机构有关税收问题的通知》，指出要大力加强养老服务机构建设，大力支持社会福利机构，社会福利不再是政府单方面承担，而是向社会转化，加快实现社会福利社会化。在城镇医疗得到一定发展的同时，我国也开始重视农村医疗发展，并从2002年开始试点农村医疗制度改革，开始建立新型农村合作医疗制度。2003年，国务院发布了《关于实施农村医疗救助的意见》，明确了医疗救助对象和救助办法。2006年，国务院各部委联合发布了《关于加快推行新型农村合作医疗试点工作的通知》，倡导为农村居民提供高质量便捷的医疗服务。2013年，国务院常务会议讨论通过了《深化改革加快发展养老服务业的任务措施》，要求加强老龄事业发展，提出到2020年建成城乡养老服务体系的目标。2015年，国务院办公厅转发卫生计生委等部门发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，提出了医养结合的理念，以为老年人提供健康的养老服务。2016年，国家民政部发布了《民政事业发展第十三个五年规划》，提出要促进养老服务业的快速发展，加强信息化养老服务体系建设，努力探索并建立长期照护保障体系。
在这一时期，养老政策得到了快速发展，政策所涉及的内容更加全面，对养老服务业的发展和养老服务质量的提高给予了高度关注，并在保障老年人基本生活的同时，逐渐强调运用多元方法来满足老年人的文化娱乐需求，体现实用性和大众化的特征。
（二）医养结合政策发展
1.医养结合政策的雏形
人口老龄化进一步加剧是当今中国面临的一个棘手的社会问题。人口老龄化意味着对社会养老服务的诉求增加。健康老龄化是庞大的老年人群体养老服务的主要诉求，这需要政府、市场及社会等多方参与，并推动医疗服务与养老服务积极地合作，为老年人群体提供医养结合的全方位养老服务。面对老年人群体这一诉求，国家发布了一些机构养老相关的政策文本（见表2-1）。2013年，国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）中明确指出推动医养结合养老模式的发展。同时，地方政府要促进医疗资源进入养老机构、社区养老机构和家庭，这是中国医养结合养老服务的雏形。
表2-1 机构养老相关的政策文本
（续表）
在以上政策中，明确提到医养结合的政策文件有以下几种。
2013年，国务院分别颁布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确指出推动医养结合发展，鼓励医疗资源进入养老机构、社区和家庭，积极探索医养结合的不同模式，如在养老机构中内设养老床位的医保报销、异地就医结算等，加快发展健康养老服务，推进医疗机构与养老机构等加强合作。同年，国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》首次引入“健康理念”，除要求医疗、养老机构之间加强合作以外，还建议在两者之间建立预约就诊绿色通道，将老年慢性病等病种纳入管理范畴，推动二级以上医院建立与养老机构之间的转诊与合作；其次，建立涵盖老年病医院、康复疗养机构、老年护理院的健康养老服务网络。以上政策文件从宏观角度合理安排医疗与养老资源的配置，为医养结合在健康服务领域的发展指明了方向。
2014年，民政部发布《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》，将医养结合界定为养老服务工程的一部分，强调各项政策措施须以老年人的健康为核心，养老服务体系包括日间照料中心和养护院等，首次提出将失能或半失能老年人列为被照顾对象。医养结合服务设施还需具备餐饮、清洁卫生、文化娱乐的功能。此外，卫计委印发《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构护理站基本标准（试行）》，指导养老机构做好机构内医务室、护理站的建设、运营和管理，促进医养结合。
2015年，国务院办公厅颁布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》以及《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，推动中医药与养老结合，健全医养机构合作机制，进一步推进医养结合发展和落地。同年，由民政部、发展改革委、教育部等十部委联合发布《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，在推进民间资本参与医养结合发展方面提出指导意见：第一，加强养老机构与医疗机构合作，将养老机构中内设的医疗机构纳入医保报销范围；第二，再次强调将医疗资源推进居家、社区和机构养老中；第三，提出建立护理型养老机构的构想；第四，对于养老机构中内设的医疗机构，在资格认定、技术准入、职称评定和推荐评优等方面，与其他医疗机构同等对待；第五，确保医养结合的人才架构，鼓励中医师、管理人员等到养老机构、医疗机构就业，并加强从业人员的专业技能培训。另外，在由国务院发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》中，也将医疗机构与养老机构的合作作为重要工作之一。《中医药健康服务发展规划（2015—2020年》，则明确指出“发展具有中医药特色的养老机构”，引入“中医药健康养老”的概念，并鼓励中医院开展社区、居家中医药健康养老服务。而卫生计生委、民政部、发展改革委等九部委发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》表明，到2017年将初步建立医养结合政策体系、标准规范和管理制度，到2020年基本建立医养结合体制机制和政策法规体系。
2016年，民政部、卫生计生委联合印发的《关于做好医养结合服务机构许可的通知》《民政部、卫生计生委关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》以及《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》都强调在医养结合方面加强民政部门合作，简化申请材料，缩减审批时限，提高办事效率。同年，民政部、卫生计生委发布《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，确定北京市东城区等50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位。同时，鼓励各省（区、市）要积极探索符合地方的医养结合模式，统筹各方资源，积极协调解决存在的困难和问题，全面落实医养结合工作重点任务。
2017年，卫生卫计委印发《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》，要求养老机构内部设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站，取消行政审批，实行备案管理，打破了制约医养结合机构规模化发展的瓶颈。
在以上医养结合相关政策中，重点强调了以下几个方面的工作和任务，并在2016年明确了各政府部门的任务分工（见表2-2）。
（1）顶层设计和区域规划，统筹和合理布局医养老服务资源：①推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等之间的转诊和合作。②扶持和发展护理型养老机构建设。③推动中医药与养老结合，充分发挥中医药“治未病”和养生保健优势。④鼓励新建以中医药健康养老为主的护理院、疗养院。⑤在有条件的养老机构内设置中医诊室。
（2）合理整合医养资源，促进卫生资源进入养老服务领域：①养老机构设置医疗机构。②医疗机构与养老机构签订协议。③要探索医疗机构与养老机构合作新模式。④建立健康档案。⑤建立家庭医生制，推进养老机构的远程医疗服务试点。⑥开通养老与医疗机构间预约就诊绿色通道。⑦促进慢性病管理和康复护理。
（3）医疗保险和长期照护保险的健全：①健全医疗保险机制，解决养老机构内设医疗机构的医保定点问题。②完善医保报销制度，解决老年人异地就医结算问题。③鼓励商业性的健康险、护理险。④积极探索和发展长期照护保险。
（4）医养人才培养：①养老机构内医护人员纳入卫生计生部门统一管理。②加强对养老机构中医务人员的专业培训。
表2-2 医养结合工作重点任务分工方案
（续表）
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综上所述，2013年至今是我国医养结合政策发展的快速阶段，国家在推进医养结合养老服务体系建设的过程中不仅有宏观的前瞻性目标，而且有具体的分解的指标。国家制定的社会养老服务体系更加清晰，发展思路更加多元化，养老业市场更加开放，也有更多的力量和理念加入医养结合养老服务体系之中。
2.医养结合政策有待进一步完善
随着老年人口数量的增加，人均寿命的延长，医养结合的发展具有很明显的优势，国家也密集发布与养老相关的政策，为推进医养结合工作提供了制度保障。然而，这些文件虽然指导性很强，也涵盖了医养结合各个方面，但在一些关键的问题和环节上，操作细则还比较笼统，原则不够具体、明细，不利于贯彻和落实。
（1）“硬件”投入过多，“软件”投入过少：“硬件”投入主要指对养老机构的运营补贴、建设补贴、床位补贴等；“软件”投入指对养老机构护理人员、管理人员以及对入住养老机构的老年人的补贴。在“政府补贴”的20条中，仅有2013年的政策提出“建立健全经济困难的高龄、失能等老年人补贴制度”，其余都只涉及对养老机构建设、床位和运营等方面的补贴，而对机构护理人员的补贴从未指出过；在“专业人才”政策方面，主要是加强人员培训与注重职业资格、注册考核政策，但没有直接的补贴政策，降低了该项工作的吸引力。
（2）机构养老政策难以“落地”：医养结合主要有两个方面。一方面，鼓励有条件的养老机构内部设立医疗机构，让老年人不出养老机构就可以享受医疗服务。2014年制定的《养老机构护理站基本标准（试行）》《养老机构医务室基本标准（试行）》从医务人员、设备、房屋等方面对养老机构内设医疗机构的标准进行规范。另一方面，鼓励二级以上综合医院与养老机构合作，医疗机构可派专业人员到养老机构定期坐诊，为养老机构入住老年人就诊开通绿色通道。关于在养老机构内设医疗机构，当前的养老机构大多达不到该标准。除此之外，一些医疗服务不在医保报销范畴之内，老年人无法享有相应的医保服务。基层医疗机构很多医疗服务项目收费标准过低，有的医疗服务项目甚至没有收费标准，及医疗保险支付政策不完善等，已成为制约医养结合发展的瓶颈，严重影响了我国医养结合工作的推进。
（3）多头管理，难以实现利益协同：在我国目前社会治理结构设计中，由于历史的延续性和改革的渐进性，“多头管理”和“条块分割”的现象还比较突出。“多头管理”和“条块分割”的管理体制导致医养结合所涉及的相关部门诸多，养老机构的管理方为民政部门，医疗卫生机构对应卫生部门，医保报销由社保部门负责，社区居家养老服务则由老龄办组织实施。且由于固有的行业差异、行政权限和财务分割等，各部门间的合作意识薄弱，难以实现利益协同。上述问题导致的医养结合推行难，在实践中屡见不鲜。因此，多头管理、责任主体不明是医养结合推进的桎梏。
（4）优惠政策难落实，社会整体协同度不高：随着经济、社会的协调发展，社会管理领域改革的不断深化，各级政府在土地、税收、财政、物价等方面陆续出台了系列相关的优惠措施和扶持政策，鼓励社会力量进入养老服务领域。但通过调研发现，在现实推进过程中难以落到实处，存在社会整体协同度不高的现象。如养老机构申请水电费价格优惠，但水电部门疏于回应；申请划拨土地，政府部门拖延审批；养老床位补贴不及时或过低等现象都有不同程度的存在。
3.推动医养结合的政策建议
按照十八届三中全会和五中全会的精神，要真正推动医养结合，应从“去行政化”的角度，打破部门分割，将医疗卫生服务与养老服务从部门行政管制下解放出来。
（1）放开医疗卫生行业和养老服务行业的部门行政管制，打破行政垄断，特别是放开准入限制，将审批制改为注册制。经营业务范围、地点，由举办者自行向工商行政管理部门注册。卫生行政部门和民政部门只管举办者的资质即可。
（2）形成以社会办为主的社区基层医疗卫生服务体系，重构基层医疗卫生机构的激励机制。对公立的基层医疗卫生机构进行社会化改革，取消收支两条线制度和事业单位编制，鼓励针对居民需求提供各种形式的医养结合服务。其承担的公共卫生任务以政府购买服务的方式实现。
（3）通过付费制度改革推动医养结合。当前涉及医养结合的筹资来源有①医疗保险；②财政支付的公共卫生经费；③民政部门及残联掌握的养老照料经费；④居民自付的费用。这些筹资来源对应不同的服务，也是造成服务分割的主要原因之一。要将这些筹资来源整合为一体，打包付费，构建基层医疗卫生与养老服务的统一支付平台，以公共支付为平台，撬动医养结合。
（4）探索建立长期照护保险制度，为医养结合提供稳定的筹资来源。在全国性的长期照护保险制度未建立之前，现有医保制度可以探索将医养结合为主的长期照护服务纳入报销范围，并通过付费方式改革，鼓励供方打破部门行政垄断，形成社会办医养结合机构的格局。