压疮风险的防范
（一）概 述
压疮指老年人皮肤、皮下组织受到压力、摩擦力、潮湿、剪切力等因素的影响，出现局部皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，如不及时处理，会逐渐加重、充血或形成水疱，有疼痛感；若再加重，则会使受损区域完整性被破坏，水疱破溃造成感染，局部组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧；甚至皮下组织坏死、变黑，可深达骨骼。压疮可引发蜂窝织炎、骨髓炎、骨质破坏、菌血症、败血症等并发症，甚至导致老年人死亡，其中败血症是压疮最严重的并发症之一。老年人是压疮发生最常见的高危人群，家庭和养老机构是高龄老年人发生压疮的主要场所。
参考美国国家压疮咨询委员会2007年压疮分期标准，可将压疮分期如下。
1.可疑深部组织损伤
压力或剪切力造成皮下软组织损伤而引起局部皮肤颜色改变，如变紫、变红，但皮肤保持完整。
2.Ⅰ期
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨突部位。
3.Ⅱ期
部分表皮受损，皮肤浅表溃疡、基底红，也可表现为完整的皮肤伴已破损或破溃的浆液性水疱。
4.Ⅲ期
全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但骨骼、肌腱或肌肉尚未见外露。腐肉可能存在，但不会遮挡组织缺损的深度。可有结痂和窦道。
5.Ⅳ期
全层皮肤缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，腐肉或焦痂可能存在于伤口创面的某些部分，常存在结痂和窦道。
6.不可分期
全层皮肤缺失，而溃疡的基底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和（或）焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖。
（二）评 估
1.评估工具
压疮风险评估量表是用于评价个体压疮发生风险及预测、筛选压疮高危人群的一种工具，目前已经成为压疮预防护理的重要组成部分。常用评估量表有Braden评估量表、Norton评估量表等，其中Braden评估量表是目前已广泛应用于预测压疮风险的量表。
Braden评估量表具有简便、易行、经济、无侵袭性、可操作性强的特点。①评估内容：包括感觉、潮湿度、活动度、移动能力、营养摄入、摩擦力和剪切力6个部分，每项1～4分，总分为23分，得分越低，发生压疮的风险越高。Braden评估量表用于一般内外科老年人，其临界值为16分，但应用于养老院的老年人时，其临界值提升为18分。15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。②评估方法：Braden评估量表采用“五步法”。“一问”：询问饮食量和饮食结构、排便情况、活动能力及方式和疼痛感受。“二查”：检查皮肤感觉（痛、温觉）、反应强度、肌力（五级六分法）；从头到脚检查皮肤完整性、弹性和潮湿度；检查是否选择使用了减压装置及其类型、减压装置使用是否正确、有无身体下滑或下滑倾向。“三阅”：阅读Braden量表的项目与评分标准。“四评”：对照量表逐条结合老年人情况进行评分。“五录”：及时记录评分结果。
2.常见的风险因素
（1）外在因素：压力是压疮发生最重要的原因。老年人长期卧床、长期坐轮椅，或肢体移动受限、身体活动受限及感知觉障碍时（如截瘫、偏瘫、麻痹性疾病等）难以改变姿势，可使局部组织长期受压而发生压疮。老年人取半坐位时身体易下滑产生的剪切力；向上移动（推、拖、拉）老年人时与床单产生的摩擦力；老年人的内衣、床单、被褥有皱褶或不平整，床上有碎屑，以及皮肤经常受大小便和汗液、污渍的刺激，可使局部组织耐受性改变，均易引发压疮。另外，医疗器械使用不当，如应用鼻导管、面罩、夹板、石膏、牵引等医源性干预治疗时，老年人局部活动受到限制或局部受压，特别是夹板衬垫放置不当、石膏不平整、矫形器固定过紧等情况易使肢体的血液循环受阻，导致压疮发生。
（2）内在因素：压疮发生与老年人年龄、营养状况、应激反应、合并的疾病相关。老年人营养不良、身体消瘦、皮肤老化或有低蛋白血症、慢性消耗性疾病，以及急性损伤后应激反应增加，压疮的发生率高。另外，如心肺功能、外周血管性疾病、贫血、糖尿病合并其他疾病等造成组织灌注不足，均可增加压疮的发生风险。
（3）其他因素：老年人或照护者对压疮无认知或认知不足；压疮风险防范意识不强，护理人员照护不力等。
（三）预 防
1.常评估
当老年人入院时，应尽快（不超过入院后8小时）对其进行结构化评估，并根据其具体情况多次进行风险评估，特别是在病情有显著变化时。每次进行风险评估时，应整体评估身心状况，全面检查皮肤，同时需要评估压疮对老年人生活质量的影响，并记录风险评估结果。根据风险评估工具总分、分量表得分及其他风险因素制订并实施压疮预防计划，同时与老年人家属共同确定老年人的护理等级，与家属签订评估报告书，双方签名确认后妥善保存。
2.常观察
对于压疮高危老年人，应做到每天甚至每班观察：①查看受压部位有无压红、压红后消退的时间，是否有潮湿、水疱等。如皮肤有红斑，应鉴别红斑的发生原因与范围，使用指压法或压板法评估皮肤可否变白。最常见的受压部位：仰卧位时，依次是骶尾部、枕部、肩胛骨周围、肘部、足跟部；侧卧位时，依次是耳部、肩部、髋部、膝关节内外、踝部。②观察老年人的营养状况，看有无消瘦，皮肤弹性、颜色、皮温、感觉等。③观察老年人的活动能力及自理能力，即老年人能否自行翻身、躯体活动情况、有无意识障碍等。④观察老年人全身状态，即观察老年人有无昏迷、躁动、水肿、大小便失禁等。
3.增加营养摄入
识别并纠正各种影响老年人蛋白和热量摄入的因素，用实验室指标如白蛋白浓度来评价老年人的营养状况。对于经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，必要时需经营养师会诊，进行全面营养评估。对于消瘦、营养不良的老年人，在病情允许的情况下给予高蛋白质、高维生素等食物和充足的水分。对于不能进食的老年人，应根据医嘱给予鼻饲或静脉补充营养。每日监测与记录营养摄入量和排泄情况。
4.减轻局部皮肤受压
（1）定时翻身：对于长期卧床的老年人，要协助其经常翻身更换体位，每2小时翻身一次，必要时每小时翻身一次，并做好翻身记录。在为老年人翻身和更换衣服时，应将老年人抬离床面，避免推、拖、拉等动作。可使用气垫床，以降低皮肤受压强度。
（2）保护易发部位：为保护骨隆凸处，可使用保护垫。在经常受摩擦力与剪切力的骨隆凸处使用聚氨酯泡沫敷料或透明膜预防压疮，如膝盖、踝部可使用软枕或泡沫材质的楔形枕以避免局部受压；足跟下使用减压器具保护；对于配合的老年人，在小腿处垫枕头以使足跟抬离床面。③制订并实施个体化的失禁管理计划，使用隔离产品避免皮肤暴露在过度潮湿的环境中，或使用润肤剂使干燥的皮肤保持湿润，以降低压疮的发生风险。
（3）避免潮湿、摩擦刺激：保持老年人的床单、被褥、内衣柔软、清洁、干燥、平整、无皱褶，及时清扫床上的碎屑，衣服、被褥、床单、尿垫等一旦潮湿，应及时更换。当老年人取半坐位时，为防止其身体下滑，可在老年人的大腿下放一软枕。避免使用有破损的便盆。
（4）促进局部血液循环：经常给老年人进行全身各关节活动，定期为老年人温水擦浴，可使用中性皮肤清洗剂、保持皮肤清洁、干燥，避免按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。
（5）预防医疗器械相关性压疮：确保医疗器械型号正确且佩戴合适，为老年人调整体位和（或）重新安置医疗器械，使压力再分布并减小剪切力。每天至少检查2次医疗器械下面及周围皮肤，并保持皮肤清洁、干燥。避免将老年人直接安置在医疗器械上，避免让老年人过久坐于便盆上。一旦临床治疗许可，尽量移除可能引起压疮的医疗器械。
5.进行健康教育
加强陪护及家属教育，介绍压疮相关知识，使其了解老年人压疮发生原因、发展、注意事项和预防措施，尤其是告知医疗器械相关性压疮的发生情况，以便其积极参与并配合照护工作，减轻老年人的痛苦。
6.加强护理人员责任心
应加强对护理人员专业知识、职业道德、职业守则的培训，培养其责任心，提高护理人员对高危老年人发生压疮的风险意识，认真落实预防压疮的各项措施。
（四）处 理
一旦老年人发生压疮应重新进行评估，此外还需定期进行评估。
1.改善老年人的营养状况
对于可以经口进食的老年人，应每天给予足够的优质蛋白质，适量的脂肪、矿物质、维生素、丰富的膳食纤维以及充足的水分，每日水分的摄入量为1500～2500ml，保证老年人至少每天摄入热量30～35 kcal/kg，蛋白质1.25～1.5g/kg。对于鼻饲的老年人，应注意在鼻饲液中加入营养液。
2.压疮I期的处理
警惕压疮的早期表现，应给老年人勤翻身、勤换内衣，保证床单平整，防止局部皮肤再继续受压、受刺激。不做局部按摩，可采用湿敷，局部应控制湿度和温度。
3.压疮Ⅱ期的处理
为避免水疱破裂发生感染，可用碘伏等消毒压疮水疱的基底部，用无菌的注射器抽出水疱内渗出的液体；若水疱破裂面积较小，则创面上可涂碘伏等消毒液，晾干后敷上消毒纱布保护创面，切忌局部再受压。
4.压疮Ⅲ期或Ⅳ期的处理
护理重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。当创面无感染时，多采用对健康组织无刺激的生理盐水冲洗。较重压疮，需请伤口专科护士或外科医生诊治处理，清除坏死组织，局部或全身合理使用抗生素，使用湿性敷料等。
5.及时汇报、告知病情
护理人员要及时将老年人皮肤的变化情况按流程汇报，并告知家属，说明压疮的发生原因和处理方法。