枕颈半脱位及脱位
由于枕颈分离患者常常有致命的神经损伤，因此常被忽略。直到最近，报道存活的患者不足20人。随着交通事故现场心肺复苏的广泛推广及术前、围手术期护理水平的提高，存活的可能性已经大大上升。影像技术的改进和更警惕的专业护送人员使得这些威胁生命的损伤得到较早的诊断。尽管与完全脱位的患者相比，不稳相对较小的患者愈来愈多地被诊断并成功救治，但仍未找到最佳的治疗方法。
根据枕颈脱位幸存者的病案调查，大部分患者是减速损伤或行走时被汽车撞伤，儿童多见。由于有神经功能障碍，许多患者的诊断常常被延迟。存活者常常有不完全的神经损伤，包括Brown-Sequard综合征、中央脊髓综合征、颈脊髓综合征。超过50%的患者有第Ⅵ、Ⅺ和Ⅻ对脑神经损伤。
寰枕脱位的漏诊仍是难以克服的问题，有50%～66%的患者被误诊。寰枕脱位的延误诊断往往导致神经功能的恶化。漏诊的原因是多方面的，超过70%的患者伴有头部损伤，这些患者因无法配合查体而漏诊。对颅颈部细微的放射学异常也应提高警惕，因为很多颅颈脱位的患者能自发复位。例如在Ⅲ型枕骨髁骨折的患者中，30%～50%的患者在放射片上可发现寰枕脱位。寰齿间距的增宽提示可能存在横韧带损伤，发生率约为36%，尽管以前的大多数病例报道均未提到这一点。
（一）分 型
枕颈脱位和半脱位由Traynelis等依据枕骨脱位的方向而进行分型。由于经常伴有枕颈部韧带的广泛断裂，移位的方向受摄片时头部的位置所决定，同时，由于小孩头颅的比例较大，故多表现为前脱位。
Ⅰ型损伤是枕骨髁相对于寰椎侧块发生前脱位。这是最常见的，可一侧或两侧完全脱位。
Ⅱ型损伤是指与正常的寰枕关节相比，枕骨髁垂直移位超过2mm。牵拉损伤常常发生在寰枕之间，但也可在寰枢之间观察到。由于相同的韧带结构被损伤，寰枢牵拉伤是枕颈损伤延续的一部分。通过对文献的回顾，枕颈垂直脱位较其他各型有更高的神经损伤率。
Ⅲ型损伤是指较为少见的枕骨后脱位。在有报道的2例患者中均有附带的双侧寰椎椎弓骨折，这也许是患者能够存活的原因。
另一种分类方法依据韧带损伤的程度分为3度。韧带的不完全损伤为Ⅰ度，隐性的完全韧带损伤为Ⅱ度，明显的完全损伤为Ⅲ度。
在Ⅰ度，保存了足够的韧带限制半脱位的寰枕关节在任何方向超过2mm。Ⅰ度损伤可行外固定制动，如Halo背心。如果有寰椎横韧带断裂，则非手术方法很难治愈。
Ⅱ度和Ⅲ度意味着主要的韧带支持结构已断裂，均不稳定。Ⅱ度损伤在X片上脱位不明显，这是由“回复现象”造成的，即局部软组织的张力使畸形部分地复位。这类损伤需行神经影像检查，有时只能通过刺激试验诊断，如牵引试验。这型损伤在最初往往没有或只有轻微的神经功能障碍，但如果因漏诊而延误治疗会导致灾难性后果。治疗需行后路枕颈固定植骨融合。
Ⅲ度损伤在颈椎侧位片上可见颅颈部明显的移位。这类损伤往往伴有严重的神经系统损伤，生存机会明显下降，即使存活也很难保留有意义的生活功能。但是在合适的复苏和康复环境下，患者往往能保留相当的功能。治疗包括对严重或呈不可逆性中枢神经系统损伤患者的支持治疗以及早期枕颈部坚强内固定。(https://www.daowen.com)
（二）早期处理
所有枕颈部损伤患者治疗的目标是保护神经组织、对骨折和脱位进行复位、固定并提供脊柱的长期稳定性。一旦认识到患者有枕颈部不稳，头颈部必须制动，避免神经功能恶化。如果可能，应进行早期头颈部螺旋CT检查。在急诊复苏和气道管理完成后，应尽量恢复颅颈部的正常结构。明显的颅颈部脱位（Ⅲ度损伤）在透视下能有效地通过Halo环或Halo背心复位。在多发性损伤患者，可使用Halo背心（但不能在伴发颅骨骨折移位或胸壁不稳时使用）。如果不能使用Halo背心，最好卧硬板床制动，头部用沙袋、胶带或牵引围领制动，直到使用脊柱床，如Roto-Rest床。由于为分离性脊柱损伤，颅骨牵引复位作用较小，并且有加重损伤的潜在危险，如果必须使用颅骨牵引，牵引的重量不能超过5磅。在儿童，应将毯子垫于胸背部下面或直接垫于儿童床上，以防止过屈。当头部以沙袋固定，在垂头仰卧位可发现颅颈分离性损伤的患者能被动复位。如果抬高床头，即相对降低患者身体，能使分离加重。进一步的神经影像学检查，如高清晰度的CT扫描重建及MRI检查是必须的。这有利于早期判断损伤的严重性，并降低转移患者时的潜在风险。同时应重复放射学检查，以判断是否因复位造成进一步损伤。
由于上述制动方法的诸多限制，Ⅲ度损伤的患者如果临床条件允许，应考虑早期手术治疗。Ⅱ度脱位的患者可用Halo背心维持复位，并卧床制动，直到采取进一步治疗方案。为了得到长期稳定和防止严重的损伤，大部分Ⅱ度损伤的患者需行后路枕颈坚强固定融合术。尽管牺牲了较大范围的颈椎活动，但这种手术方式被证明能够有效地规避潜在的神经并发症。
曾有报道单纯使用Halo背心的非手术方法成功治疗寰枕脱位。对＜2岁的儿童，可闭合复位后以Halo背心维持，卧床制动8周，出院后仍以Halo背心维持8周，常能保留寰枕稳定，但却不能获得寰枢间的稳定性。
（三）手术治疗
理想的情况是，患者被送入手术室时由Halo背心维持在复位的位置。然后将患者仰卧位置于脊柱床上，如OSI-Jackson床。所有患者均在清醒状态下采用纤维支气管镜进行经鼻气管插管，插管以后再次行神经功能检查。如有条件可进行体感诱发电位（SSEP）监测。通过特殊的装置或牵引系统（如Mayfield装置）将头部固定于手术床，在清醒状态下将患者转成俯卧位，在麻醉诱导以前重复进行神经学检查。通过影像增强器检查脊柱的排列及调整颅颈部排列。并重复体感诱发电位的检查。
Wackenheim线（顺斜坡指向齿突尖）是判断复位的参考线。上颈椎的活动度占整个颈椎的主要部分，因此在固定此部位时注意将颅颈角处于中立位。在成人，最常见的排列紊乱是枕颈屈曲，这可能与更容易显露切口有关。这将导致下颈椎代偿性过伸，由此引起颈部疼痛。相反，我们观察到一位枕颈过伸位固定的患者出现神经症状加重，重新调整内固定后恢复基本神经功能。在儿童患者，发现未使用内固定的后路融合术后，由于前方骨性结构的继续生长而出现继发性过度前凸。
以往，很多方法被用于非创伤患者的枕颈关节融合。虽然后路骨移植加Halo背心适合于非常小的儿童，但由于颅颈分离的内在不稳而需要坚强内固定，现在越来越少依赖于外固定如Halo背心。非坚强固定技术目前已很少使用，因为这一方法与节段性坚强内固定系统相比亳无优势。
枕颈钢板的应用使枕颈部的坚强内固定成为可能，其优点包括维持复位、较少使用术后支架、高融合率。近来，颈椎棒与钢板结合系统被推出。这一系统使颈椎螺钉置入时具有更大的灵活性，并且棒与螺钉的界面能提供更高的稳定性。缺点是在钻孔和置钉时有损伤神经和血管结构的潜在风险。寰椎侧块螺钉和经寰枕关节螺钉固定方法的出现扩大了枕颈固定方法。经寰枕关节螺钉固定基于一例个案报道，引起了广泛的兴趣。这一方法目前还不适用于枕颈不稳或脱位的患者，但肯定是人们感兴趣并将进一步研究的方法。而且寰枕脱位的患者单纯做寰枕融合忽略了伴发的寰枢不稳。Harms介绍了寰椎侧块螺钉的固定方法，目前还没有该方法与经关节螺钉的临床比较。这一技术被推荐之前还需做进一步的生物力学与临床研究。
理想的融合不仅要有先进的固定系统，还需要正确的骨移植方法。用钢缆将自体髂骨块固定于枕骨与颈椎仍是目前标准的枕颈融合方法。除非使用了坚强的内固定，否则患者必须用Halo背心维持12周。同时Halo背心仍是代谢性骨结构减少患者重要的辅助治疗方法。
（四）结 论
枕颈部损伤常常有高度的不稳定性，并常常导致神经损伤或死亡。经常发生的延迟诊断是由于对整个损伤不够熟悉以及在枕颈关节的普通X线片上难以发现造成的。对高度怀疑的患者应常规行平片和CT扫描，这样可减少漏诊。MRI和有时需要进行的功能检查是重要的辅助检查手段。在枕颈部主要韧带损伤，如翼状韧带及覆膜损伤的病例，早期后路枕颈融合术是合适的。不全性韧带损伤和稳定的枕骨髁部骨折可以采用外固定制动治疗。