术后颈椎不稳和畸形

颈椎本身有内在的不稳定性，这种适应性使颈椎在矢状面、冠状面上比胸腰椎有更大的活动性。但比起胸腰椎来，颈椎的稳定性在更大程度上依赖与其相连的韧带、肌肉组织。当手术尤其是后路手术破坏了这些软组织时，则丧失了肌肉对颈椎的支持力，使颈椎更加不稳，易发生后凸畸形。颈椎后凸会产生病理性力量的恶性循环，最终导致进行性畸形发展、神经性退行性病变和颈后软组织伸展性限制三种综合病变。脊髓受压率和内应力会导致脊髓微循环系统和神经缺血，脊髓压力改变和缺血被认为是颈椎后凸畸形患者出现广泛神经症状的部分原因。颈椎后凸的症状会依据病变本质和严重程度而有所不同，最常见的症状包括神经根病、脊髓病、颈部疼痛、肌肉乏力以及平视功能丧失。

1.病理机制　手术时以下因素破坏了竖脊肌的完整性：椎旁肌的骨膜下剥离，脊神经后支的切断使肌肉去神经支配，自动牵开器长时间强力牵拉造成肌坏死，出血，小关节的骨或关节囊的完整性部分或全部破坏。随着后凸的发生，头会逐渐前移，其重心离颈椎的屈伸轴越来越远，使竖脊肌复合体更易受损害，从而形成恶性循环。随着畸形的发展，已受损的小关节、椎间盘或关节囊受更大的剪切力，反过来增加了颈椎的不稳，并可造成神经损害。

这种并发症在儿童中比较多见，这与儿童的脊柱有生长潜力以及前侧负荷增加有关。而在成人却相当少见。这些人群中许多有颈椎增生性退行性病变，比儿童具有相对的内在稳定性。对于成人，椎板切除术后在以下情况下容易发生颈椎后凸畸形：①急性颈椎骨折时，后路椎板切除可导致明显的颈椎不稳和严重后凸畸形，因而是此术式的禁忌证；②由于颈半棘肌和枕下肌的大部分附着于第2颈椎棘突，如果上颈椎手术后没有将剥离的肌肉组织和项韧带缝回到颈2棘突上，或者同时作了颈2椎板切除，则增加了术后出现不稳和后凸畸形的危险；③如果术前的颈椎屈伸动力侧位片显示有颈椎不稳，则术后容易发生后凸畸形。另外的危险因素有：年轻人及术前存在鹅颈畸形。

2.临床表现及诊断　初期一般表现为机械性颈痛，休息后可以缓解；以后则由于脊髓和神经根受压所致。来自前方的压迫，如突出的椎间盘、增生的骨赘或骨化的后纵韧带，对脊髓的压迫作用因颈椎后凸的存在而增强。患者有头重和颈椎不稳的感觉，经夜晚休息后减轻。但颈痛持续存在，缓解期不明显。普通X线平片显示颈椎后凸畸形，CT或MRI显示在颈椎后凸节段脊髓紧贴在椎管的前方。(https://www.daowen.com)

3.治疗　症状重及有明显脊髓功能障碍的应手术治疗。手术行前路多节段椎体次全切减压、腓骨或髂骨植骨融合术，同时行前路或后路内固定术。术后颈部严格制动。因为此类患者缺乏颈椎后结构，术后畸形容易复发，术前或术中作颈椎牵引，以矫正畸形并松解软组织，治疗也可采用颈椎截骨术。

4.预防　日本学者为了避免颈椎椎板切除术后的硬脊膜外瘢痕粘连和颈椎后凸畸形，设计了各种各样的椎板成形术，这些术式较单纯的椎板切除有许多优点：①既扩大了椎管又保留了颈椎后结构，保持了颈椎的稳定性；②使椎旁肌重新附着，有利于维持颈椎的稳定；③避免了硬脊膜外瘢痕增生。所以此种术式得到普遍开展，尤其对于年轻患者更为适用；但此手术技术条件要求高、操作复杂，对于年长患者并无必要。

单纯的椎板切除术只要患者选择适当，掌握一定的手术技巧，术后不稳和畸形是可以在一定程度上预防的。应注意：①选择好手术适应证，适用于颈椎有增生性退行性病变，动力性X线片上没有不稳者；否则应同时作前路或后路植骨融合术。②椎板的切除外侧不超过小关节突的内侧1/3，最多不多于1/2。③术毕应将附着于颈2棘突的软组织缝回。