齿状突骨折的治疗
（一）儿童齿状突骨折
1956年Blockey和Purser最初报道了5例7岁以下的儿童齿状突骨折，均发生在软骨板（齿状突基底与枢椎椎体连接处），且向前脱位，全部保守治疗。他们认为儿童齿状突骨折为骨骺分离，并首次提出儿童齿状突骨折有别于成年人，其治疗与成人有很大的差异。Sherk回顾24例儿童齿状突骨折的处理，其中1例诊断后未行特殊处理，结果发生骨不愈合。另23例儿童齿状突骨折治疗方法变化较大，5例用Halo支架固定，剩余的用颅骨牵引（密切监测下的减重及停止牵引）。维持复位后，3例用Halo支架固定，20例用Minerva背心固定，3个月后全部愈合。另有学者报告11例7岁以下的患者（平均年龄3岁），全部行积极的保守治疗，用Minerva背心固定2～3个月，无不愈合的病例。
对儿童齿状突骨折的治疗采用直接石膏固定、牵引复位+石膏固定两种。对无移位的稳定型骨折，可直接选用石膏固定，8～12周后摄片复查，临床愈合后仍用颈托保护2～3个月。对伴有移位的齿状突骨折，采用牵引复位+石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg，不宜过重，以免过牵，导致骨折不愈合。牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定，并随时调整。2～3天内反复摄片复查（床边拍片包括前后位和侧位片），了解复位的情况，并调整牵引位置，一旦获得良好复位即取中立位，维持牵引3～4周，然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定。3～4个月后拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况。临床愈合后同前处理。如此，儿童齿状突骨折均可获得良好的预后。
（二）成人齿状突骨折
对成人齿状突骨折的最初处理，包括仔细的体格检查和影像学资料。这不仅有利于诊断和判断齿状突骨折的程度，而且有利于评估和治疗相关的下颈椎损伤：Ⅱ、Ⅲ型骨折最初通常采用牵引疗法治疗，但后期的进一步治疗争论较多，尤其对Ⅱ型骨折。
1.非手术疗法 对Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折中的无移位者，一般均可选用非手术疗法，不仅较为安全，而且疗效稳定，方法简单。使用外固定治疗Ⅰ型和Ⅲ型骨折有较高的成功率。通常，非手术疗法包括外固定，或在其之前进行牵引治疗，最常用的外固定装置为头环固定器（Halo支具）。使用Halo支具治疗不稳定性颈椎损伤时，应当拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片，如果出现过度的活动，应当考虑替代的治疗方法。Halo支具固定时间也是3～4个月，摄片提示骨折愈合后改用颈托保护2～3个月。Julien等分析文献并获得了大量资料，以此来评估齿状突骨折的治疗方法。Halo/Minerva支具固定持续8～12周，所有Ⅰ型骨折均获融合（共3例），颈椎牵引重建序列后用坚强的颈托固定也能获得满意的愈合（共3例）。对Ⅲ型齿状突骨折，Halo/Minerva支具固定可达到84%的愈合率（67/80），颈椎牵引后用坚强颈托固定6周以上能得到88%的愈合率（57/65）。因此，对Ⅰ型或Ⅲ型的骨折，采用颈椎牵引恢复解剖位置，然后用坚强的颈围固定6周以上的治疗方法，大多数是有效的。
颈椎牵引后再进行外固定对Ⅱ型齿状突骨折不是最有效的治疗方法。对颈椎牵引的要求是能减轻枢椎椎体、齿状突或寰椎后弓对神经组织的进行性压迫，调整脊椎的位置，避免患者出现新的或额外的神经压迫。Julien等报道采用颈椎牵引后的坚强颈托固定治疗Ⅱ型齿状突骨折，仅有57%的愈合率（55/97）。文献中经常有关于骨不连率的报道，从21%～45%不等。颈椎研究协会组织的对齿状突骨折的多中心调查发现非手术治疗的骨不连率为32%。
非手术治疗的一些并发症陆续被报道。主要包括放射线照射、牵引孔褥疮、牵引孔感染、脑脓肿、关节突日后僵硬、疼痛、日常活动受限、穿钉困难等。Hanigan报道了80岁以上患者的齿状突骨折，患者的病死率为26.3%，这些病例中没有一例发生脊髓损伤，其中2例死于卧床引起的并发症。
2.手术疗法 在Anderson和D'Alonzo分类方法之前，SchatZker报道了齿状突骨折用非手术治疗的不愈合率达64%，手术治疗的融合率达87%。因此，他们建议在牵引后施行寰枢椎融合术。Hentzer和Schalimtzer基于齿状突骨折的50%以上的不愈合率，也建议采用手术治疗。
随着Anderson-D'Alonzo的分型方法被临床广泛采用，他们认为Ⅰ型骨折比较少见，并且稳定；Ⅲ型骨折相对稳定，有93%的融合率，因此这两型可以行非手术治疗。而对Ⅱ型骨折，无论其移位情况如何，导致不融合率在36%左右，对Ⅱ型骨折推荐使用手术治疗。
Apuzzo等回顾了45例在72小时内明确诊断的急性齿状突骨折的病例。这组患者中非手术治疗主要采用Minerva背心、Halo支具以及其他类型的颈椎矫形器；手术治疗采用后路植骨钢丝内固定术。他的结论是：非手术疗法的不融合率为33%，其中40岁以上的不融合率为53%，骨折未移位的融合率为25%，骨折移位＜4mm的不融合率为67%，骨折移位＞4mm的不融合率为87%。他认为年龄及骨折移位程度与预后相关。因此，他对骨折超过4mm的患者施行手术治疗，对未移位的患者采用非手术治疗。但随后许多作者报道自己的发现，他们也认为年龄、骨折移位程度与预后有一定相关性，可是没有统计学差别，且认为Ⅱ型骨折的骨折融合率较低，推荐使用手术疗法。
1985年，颈椎研究中心的一项关于齿状突骨折疗效的多中心调查研究。其结论为，Ⅱ型骨折有较高的不融合率，非手术疗法有32%的不融合率。Ⅲ型骨折非手术疗法的不融合率为13%，畸形愈合率为15%。40岁以下的融合率较高，但与40岁以上组无明显的统计学差异。移位及成角畸形的程度与Ⅱ型骨折的预后相关。移位＞5mm或前后成角＞10°者有36%的不融合率和13%的畸形融合率，应将其列为危险因素。在Ⅲ型骨折中，显著移位者29%发生不融合。对初次治疗不融合的Ⅱ型骨折病例再次施行后路手术，有96%的融合率。Ⅲ型骨折再次手术全部融合。
Holsbeek等报道一组33例的病例，其中Ⅰ型骨折1例，Ⅱ型骨折28例，Ⅲ型骨折4例，所有病例均行牵引治疗，随后应用3～9个月的外固定直至愈合或再次手术。所有Ⅰ型及Ⅲ型骨折的病例均愈合；48.5%的Ⅱ型骨折未融合，通过后期行手术治疗，92%的病例达到骨性融合。延迟诊断、治疗以及倾斜的骨折线是不融合的因素。
在行齿状突骨折手术治疗时常用的手术方式如下：
（1）后路寰枢椎融合术：历史上，当外固定失败或被认为不适于应用时，后路的颈椎融合术是最初采用的术式，也是最常用的融合技术。钢丝捆绑技术，包括Gallie、Brooks以及后来的Dickman和Sonntag所描述的方法，均被用来完成颈椎后方的融合。1910年Mixter和Osgood首次提出了寰枢椎制动的概念，并成功地运用丝线固定寰椎后弓和枢椎棘突治疗了2例齿状突骨折。最早应用植骨技术的是Foerster，在1927年描述了用腓骨融合枕骨和下位颈椎治疗齿状突骨折所致的寰枢不稳。1939年Gallie发表文献详细描述了后路寰枢融合手术方法。Gallie法是用H形骨块植于C1和C2棘突之间，在C2棘突上方做一个向上的“V”形槽，使植骨块能稳固的卡在这个位置上，用钢丝从C1的椎板下穿过来固定植骨块。Fielding法是将大型骨块嵌入寰、枢椎之间，或在寰、枢椎弓和枢椎椎板间植骨，再用钢丝固定。Brooks法是将双股钢丝自后弓上方穿入，绕过深面，从其下方穿出，再贯穿枢椎椎板下方；将该钢丝移向一侧，同法再穿另一股钢丝，移向另一侧。将植骨块松质面朝向寰椎后方和枢椎椎板，骨块下方咬一个豁口，恰好与枢椎椎弓基底相嵌，收紧并结扎两股钢丝，从而将两个楔形植骨块用椎板下钢丝固定于C1和C2椎板之间。最后，Dickman等人描述的寰枢椎融合方法是，用C1的椎板下钢丝将有支撑力的髂骨嵴植骨块固定于C1后弓和C2之间，钢丝在枢椎棘突基底环绕固定骨块。Anderson和D'Alonzo以及Fielding等人报道了用后方融合治疗齿状突骨折的极好疗效（46例采用Gallie融合法，1例未愈）。
1979年Magerl等首次通过后路直接用经寰枢关节螺钉加植骨治疗齿状突骨折。1992年，Jeanneret和Magerl报道了在后方融合的基础上，运用C1～C2经关节螺钉内固定治疗齿状突骨折，并推荐该法优于单独的Gallie法或Brooks法融合，因为他们发现经此方法治疗可以达到100%的融合率，仅有一例出现短暂舌下神经麻痹的并发症。Dickman和Sonntag对运用C1～C2经关节螺钉和单独使用钢丝及自体骨移植治疗寰枢椎不稳的患者进行比较，他们报道，运用C1～C2经关节螺钉治疗的融合率为98%，单独使用钢丝及自体骨移植治疗的融合率为86%。(https://www.daowen.com)
后路经关节螺钉固定术有几乎100%成功的融合率，且被认为可以提供坚强的固定，因而当解剖条件有利时，推荐采用该方法。对于那些粉碎性Ⅱ型或Ⅲ型齿状突骨折、合并不稳定Jefferson骨折，或者不能耐受Halo或其他外固定的患者，可以选择后路融合术。Julien等的综述报道，后路融合术治疗Ⅰ型骨折有100%的成功率（1例患者，完全愈合），Ⅱ型骨折的为74%（147例患者，109例愈合），Ⅲ型骨折的为97%（29例患者，28例愈合）。在得到很好疗效的同时，后路融合术也严重限制了头颈部的旋转功能，Jeanneret报道术后丧失30°的旋转功能。因而，推荐在下列情况下应用此手术方法：①齿状突病理性骨折；②Ⅱ型粉碎性骨折或斜行骨折；③不稳定性Ⅱ型骨折或浅Ⅲ型骨折的老年患者合并有颈椎管狭窄或患者驼背颈部不能后伸；④不适合佩戴Halo支具的患者；⑤齿状突骨折合并颈椎损伤，诸如一侧侧块或者两侧侧块骨折，不稳定的Jefferson骨折或难复性寰枢椎旋转半脱位的患者。
对于需要后方融合的患者，有几个重要的解剖因素必须考虑。骨质差虽然不是绝对禁忌证，但也是至关重要的因素，对这些病例，除内固定外还需要坚强的外固定。对于C1～C2经关节螺钉固定术，必须要有足够大的通路以便螺钉的植入，螺钉的全部通路必须在术前的影像学检查中审视清楚。利用薄层CT沿着需要的螺钉轨迹进行重建是非常有价值的，关节间部分、侧方的C1～C2关节和C1的侧块都可以显示出来。螺钉植入的一种绝对禁忌证是椎动脉穿入C2部分椎体，这会妨碍螺钉植入的轨迹，在螺钉植入时会损伤椎动脉，也极可能会导致神经损伤的灾难性后果。
关于C1～C2后路融合还需要考虑几个问题，钢丝或钢缆通过椎管时会损伤神经组织，似乎采用C2椎板下钢丝时更容易发生。任何被植入的金属器具只是起到暂时内固定的作用，不足以达到长期的稳定。结构性植骨常常能达到牢固的融合，并且被认为可以达到长期的稳定。如果C1缺乏一个完整的后弓，则需要选择其他的融合技术，如在C1～C2关节间刮除骨皮质并填塞植骨或使用套索技术。
某些情况能造成C1～C2经关节螺钉植入的困难，包括C2的峡部没有充分的空间植入螺钉，还有前面提到过的椎动脉走行异常。Harms和Melcher提出一个用于C1～C2后路融合的新技术，用多向螺钉植入C2的关节间部或椎弓根和C1的侧块，然后用棒将它们连接起来，这个构想允许术中对寰枢结构进行复位和固定。这种技术把损伤椎动脉的风险降至最小，特别是当后方结构存在缺陷、无法使用钢丝捆绑时更有价值。初步资料显示，该技术用于处理寰枢部位不稳是安全和有效的。
1992年Grob等用10个新鲜的枕颈部标本测定了在正常、损伤及四种固定方法（Gallie、Brooks融合法、Magerl经关节螺丝钉寰枢椎固定及Halifax椎板夹固定法）状态下寰枢椎之间的三维运动。结果是Gallie融合法稳定性最差。
（2）前路齿状突螺钉：C1～C2关节融合会丧失部分的头部旋转功能，是一种明显的活动功能丧失。为此，产生了一种前路直接治疗齿状突骨折技术，试图保护正常的C1～C2关节的活动功能。这就是前路齿状突螺钉固定术。前路齿状突螺钉可以获得较高的齿状突融合率，而且可以保留颈部良好的旋转功能。Nakanishi首先在1980年描述了此项技术，1982年，Bohler在欧洲报道了他运用该技术8年的治疗经历。虽然最初前路螺钉固定的手术入路比较复杂，但随着手术过程中器械操作的改进、最小损伤入路的发展以及X线透视导航技术的改善，这项技术获得了越来越多的认可。
图像引导下前路螺钉固定术是一种骨接合技术，可以提供即刻的脊柱稳定。这个手术的优点是保护了寰椎在枢椎上的旋转功能，可以使患者及早回归正常生活。据报道高达83%的患者术后活动功能能够全部保留下来。Horgan等将内镜技术引进到前路齿状突螺钉内固定技术之中，报道了一种经皮前路齿状突螺钉固定的新技术。Jeanneret应用颈椎CT检查前路齿状突螺钉术后的15个患者，其中5例活动度在29°～41°，属正常范围；有2例一侧活动度少于10°。在稳定性方面，Doherty将齿状突骨折的尸体模型，用3.5mm的拉力螺钉重建后，齿状突强度相当于骨折前的1/2。早期应谨慎护理。
前路齿状突拉力螺钉整个手术过程必须在垂直和水平两个方向同步的增强X线监视下进行，以便即时明确克氏针和螺丝钉的方向、深度和骨折端的位置，螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质，但又不能穿透皮质进入枕骨大孔。
对于应该植入一枚还是两枚齿状突螺钉，尚有争论。一些患者的齿状突没有足够大的空间可供两枚螺钉的植入。双螺钉结构似乎可以防止齿状突的旋转，因此，若齿状突骨折可以容纳，通常提倡植入两枚螺钉。然而不论单螺钉还是双螺钉结构，文献报道的临床成功率都无显著差异。
前路齿状突螺钉的融合率非常高，Bohler曾报告15例前路齿状突螺钉的治疗情况，所有病例均获得融合。Aebi复习文献后总结前路齿状突螺钉的平均融合率为92%，他自己手术的患者融合率为88%。文献报道前路的并发症为17%，后路并发症为19%。前路手术操作较为复杂，应由经验丰富的外科医师操作。前路螺丝钉内固定的禁忌证有：①齿状突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折；②齿状突骨折伴不稳定的Jefferson骨折；③不稳定的Ⅲ型齿状突骨折，Halo支架或石膏固定不适合；④不典型的Ⅱ型齿状突骨折，即粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几乎平行；⑤不可逆的骨折移位，如陈旧性骨折；⑥齿状突骨折伴寰椎横韧带断裂；⑦不稳定的Ⅱ型骨折或浅的Ⅲ型骨折，伴有明显的驼背畸形，限制了颈椎的伸展；⑧不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退行性病变性椎管狭窄；⑨齿状突病理性骨折。
有多种参数可用来预测未经手术治疗的Ⅱ型齿状突骨折发生不愈合的可能性。其中齿状突骨折的移位程度越大，不愈合的发生率就越高。对229例骨折进行的研究发现，移位超过6mm会有67%的骨不连发生率，反之＜6mm的移位则有90%的愈合率。在对另一组120例患者的回顾性研究中，也有类似的发现，骨折移位达到或超过6mm可导致86%的骨不连发生率，移位不超过6mm则有18%的骨不连发生率。另一些研究发现不超过4mm的移位有更高的融合率。
年龄是影响齿状突骨折愈合的另一个重要因素。儿童的齿状突骨折经Halo外固定通常就可达到坚固的愈合。Sherk等报道了一组35例儿童齿状突骨折（年龄从9个月至7岁），仅有一例因Halo外固定失败而需要手术固定。然而一些研究显示成人使用外固定治疗有较高的骨不连发生率，因而建议对老年患者应早期采用后路融合固定的手术治疗。在一项对33个患者的病例对照研究中，Lennarson等发现使用Halo外固定治疗时，50岁以上患者的骨不连发生率是＜50岁患者的21倍。基于此，他们建议对50岁以上的患者实行手术固定。虽然Andersson等报道65岁以上的患者经前路齿状突螺钉内固定治疗后仅有20%的愈合率，但是Apfelbaum等对采用引导下前路齿状突螺钉内固定术治疗的患者，进行了预测结果的多元分析，发现年龄、性别、螺钉的数量及骨折移位程度与愈合率之间无相关性，仅有齿状突骨折块的方向和手术时间的选择对愈合率有明显的影响。运用图像引导下齿状突螺钉固定术治疗的患者，无论老年还是青年均能达到88%的愈合率。
对于伤后6个月之内的、不合并横韧带断裂的患者，有人认为首选的方法是引导下行前路螺钉内固定。如前所述，齿状突螺钉固定可以保留C1在C2上的旋转，治疗过程容易忍受并且不需要依赖骨移植物的获取，通常术后无需其他治疗。如手术在伤后6个月之内进行，可以达到88%的愈合率；然而对陈旧性骨折（即伤后超过18个月）实行手术治疗，骨折愈合率降至25%。因此，手术时间选择的重要性是显而易见的。有报道在患者伤后6个月之内进行手术治疗，结果显示即刻手术与几个月之后的手术治疗，成功率相似。因此，如果患者外固定治疗失败，并且伤后未超过6个月时，前路齿状突螺钉固定术是一种选择。因而建议，对所有新鲜（为期＜6个月）、横韧带完好的Ⅱ型齿状突骨折，应考虑采用图像引导下前路螺钉固定术。
另外，骨折的方向是需要着重考虑的因素。水平型和后斜型骨折比前斜型有更高的愈合率。前斜型骨折不是绝对的禁忌证，需要对骨质进行仔细分析，并且可能需要追加外固定。如若合并有枢椎椎体骨折可减弱螺钉的把持力。因此，这些都是相对禁忌证，需要进行仔细的个体评估。
因为陈旧的Ⅱ型骨折有较高的骨不连发生率，常常需要对C1～C2进行后路的固定和融合。另外，当患者出现寰枢不稳而齿状突螺钉固定不能挽救时，则需进行后路颈椎融合手术。当解剖结构适宜时，可用C1～C2经关节螺钉来固定。
陈旧性齿状突骨折可以导致脊髓腹侧的持续性压迫，即使融合后阻止了移动，仍可导致进行性的脊髓损害。因此，后路融合之前将脊柱复位是非常重要的。如果不可能复位，就有指征在进行后路融合之前，行经口齿状突切除术以解除神经的压迫。这个术式越来越常见，但对技术有很高的要求。