一、应用解剖

一、应用解剖

（一）小腿外侧皮肤与皮神经

小腿外侧的皮肤较薄而松弛，移动性较大，皮下组织内有脂肪层，较肥胖的患者脂肪层较厚，在稍深处有浅筋膜层，小腿外侧腓肠神经的分支和皮肤浅静脉均分布在这一层内，在浅筋膜深部为深筋膜层，腓动、静脉的皮肤营养支都穿过肌肉间隙分布到这一层。切取小腿外侧皮瓣，无论做游离吻合血管移植还是带血管蒂转移移植都必须保护好这一层。

腓总神经沿腘窝外侧缘行向下、外方，在腓肠肌和股二头肌之间通过，在腓骨后方刚好位于皮下，并发出腓肠外侧皮神经，该皮神经在腓肠肌外侧头浅面的浅筋膜中下行分布于小腿外侧面皮肤，在切取小腿外侧皮瓣时，凡是移植后需要重建感觉者，应把这一神经分布区包括在内，并保护好皮神经主干，以便缝接。

（二）腓　骨

腓骨是小腿两根管状骨中较细的一根，与胫骨并列，位于其外侧。腓骨的骨干细长，向上延伸成近四方形的腓骨头，向下延伸成扁平的外踝。外踝比内踝长，以一个较大的三角形关节面与距骨相对应，其后方有一个较深的外踝窝。在腓骨关节面的上方，为一粗糙不平的三角区，胫、腓骨骨间韧带附着在这里，将它和胫骨连接在一起。胫、腓骨骨间韧带系骨间膜下部的增厚部分。腓骨的下1/4段对踝关节的稳定和功能至关重要，因此即便需要移植较长的腓骨，其远1/4段也必须保留在原位，不能切取。从功能上看，腓骨除了参与构成踝关节之外，仅仅作为一个支柱供肌肉附着，并无重要的负重功能。因此，切除腓骨干上部及中部对小腿的负重功能没有大的影响。

腓骨干有3个缘、3个面。腓骨为肌肉所包绕，这些肌肉又影响腓骨干的塑形，因此它的形状随个体肌肉的发达程度而各异。不过，有一些共同的特点，即由下向上追踪时，腓骨的骨间缘、前缘和后缘，以及内侧面、外侧面和后面向内呈螺旋形上升。骨的后面大，以突起的内侧嵴为标记，尤其在其中部更是如此。由于这一突起的嵴将腓骨的后面分成两半，为此有人说腓骨有四个面。有鉴于此，将腓骨的3个面描述成伸肌面、腓骨肌面和屈肌面显得更加准确，而且恰与小腿的3个肌间隙呼应。腓骨肌面光滑，易于鉴别，腓骨长肌和腓骨短肌附着在这个面上。伸肌面位于骨间缘与前缘之间。这个面狭窄，在其上端尤其如此，在那里腓骨的骨间缘与前缘有的甚至会合在一起。屈肌面位于骨间缘与后缘之间，这个面比较宽，有胫骨后肌、趾长屈肌及长屈肌附着。

腓骨被附着的肌肉所包绕，它们构成腓骨毗邻结构的大部分。在腓骨的伸肌面，上2/3段为趾长伸肌的附丽处，此肌的下部与第3腓骨肌（假如存在的话）相延续。第3腓骨肌起于腓骨前面的下1/3段。腓骨干的外侧面为腓骨长、短肌所占据。腓骨长肌起于腓骨头的外侧面以及腓骨干外侧面上2/3段，它在腓骨头与腓骨体的起点并不是延续不断的，而是有一个间隙，这个位于腓骨与腓骨长肌之间的间隙成为腓总神经的通道。腓骨短肌起于腓骨干的下2/3段，它的上部肌纤维位于腓骨长肌下部肌纤维的前方。在屈肌面，比目鱼肌的外侧头起于腓骨头及腓骨体上1/3段。胫骨后肌有一些纤维起于腓骨干的后面，在腓骨骨间缘与内侧嵴之间，位于比目鱼肌起点的下面。长屈肌的起点在腓骨干下2/3段/内侧嵴的外侧。

（三）腓骨的血液供应(https://www.daowen.com)

腓骨同其他的长骨一样，有3个血液供应来源：①骨骺和干骺端血管；②进入骨干的固有滋养血管；③骨膜血管。

1.腓骨头　其血液供应是由集中在上端骨骺的多条血管完成的。起于膝降动脉、腘动脉和胫前动脉的分支在腓骨骨骺上的肌肉及骨膜之内彼此相互沟通。特别值得指出的是，营养腓骨头的一条或两条分支很固定地发出于腔前动脉的近端2～3cm处，这个解剖特点使临床上可以应用胫前血管为蒂移植腓骨头。

2.腓骨干　其血液供应是由滋养动脉和节段性肌肉骨膜血管组成。前者供养骨皮质的内侧半或2/3，后者供养骨皮质的其余部分。两者皆为腓血管的分支，因此腓血管是腓骨干的主要血液供应来源。

正常情况下，腓动脉是胫后动脉的最大分支。腘动脉在腓骨颈平面分为胫前和胫后动脉。后者作为胫腓干向下延续一段距离后再分出腓动脉。从手术的角度出发，这段胫腓干的长度很有临床意义的。因为胫腓干如果很短，腓骨的血管蒂就比较长；相反，如果胫腓干比较长，腓骨的血管蒂就比较短。腓动脉起于胫后动脉起始部下方2.5cm处，通常有两条伴行静脉。在起始部，腓动脉外径4.5mm。腓血管斜行向下向外越过胫骨后肌上部的后面，在长屈肌的深面沿着腓骨的背侧走行。在这段行程中，腓血管束位于由腓骨（前外侧）、胫骨后肌（前方和内侧）以及长屈肌（后方）围成的管道内。有的腓血管实际上走行在长屈肌的肌内。腓动脉处于较深的位置通向下方，沿途发出分支供养邻近的肌肉，有些分支穿过骨间膜供养小腿前方的肌群。在正常的情况下，腓动脉向腓骨发出1支滋养动脉，有时发出2～3支滋养动脉。当腓动脉还在长屈肌内走行时，它发出一横向的分支，在胫骨与长屈肌之间走向胫后动脉并与之分支交通。或在发出这一交通支之前、后，腓动脉还发出一穿支，在胫骨和腓骨之间通过靠近骨间膜远侧边缘的间隙到达踝关节的前方，与胫前动脉的外踝支吻合，在足背与足背动脉的跗骨支吻合，全足跟逆行岛状复合瓣转位后的血液供应即依靠这些吻合支。腓动脉以发出外踝支和跟骨支而告终，并在踝关节后方与胫后动脉的分支吻合。

腓动脉的腓骨滋养动脉斜行穿过滋养孔进入腓骨。滋养孔靠近腓骨的中点，在大多数情况下（80%以上）位于腓骨屈肌面上突起的内侧骨嵴或者在它的后方，在髓腔内，滋养动脉分成一个升支和一个比较粗大的降支。这就是带血管移植的腓骨最好以中1/3段为中心的解剖学原因。

一系列肌肉骨膜动脉连续起自腓动脉，它们呈弓形环绕着腓骨走行在肌肉内，供养这些肌肉和骨膜。弓形动脉数目不等，通常在腓骨的中1/3段有1～4支，在远侧1/3段只有1～2支。在骨干的中部，肌肉骨膜动脉呈水平走向，在其下部，动脉呈螺旋形向下外走行。在内侧部，弓形动脉离腓骨约1cm，而在前外侧部仅约0.3cm。

腓动脉还发出一些间隔皮支和肌皮支以供养小腿外侧腓骨表面的皮肤，前者完全走行在小腿后肌间隔内，而后者则先穿过长屈肌、胫骨后肌或比目鱼肌，再进入小腿后肌间隔。这些皮支最终都走行在腓骨肌和比目鱼肌之间的间隙内。皮支的数目有3～6支，以3～5cm的间隔虽节段性分布在小腿外侧腓骨表面的皮肤。

腓动脉的起点和大小有较大的解剖变异。腓动脉可以直接起于腘动脉而不是发自胫后动脉。在这种情况下，腓骨的动脉蒂比正常的长得多，为术者做带血管的腓骨移植提供了便利。有的腓动脉发自胫前动脉，遇到这种情况，腓骨的腓动脉蒂可能很短。有的腓动脉较粗，甚至可能替代胫后动脉。如果胫后动脉纤细或者缺如，腓动脉将成为足底动脉血液的主要来源。即使遇到这种情况，只要手术中不损伤正常的胫前动脉，也不损伤足和踝关节附近胫前动脉与腓动脉之间的交通支，以腓血管为蒂切取腓骨移植仍然是安全的，并不会危及小腿和足的生存。在罕见的情况下，腓动脉可能为足部供应血液的唯一大血管，那就不能以腓动脉为蒂移植小腿外侧复合瓣。因此，在术前最好行小腿血管造影，预先了解小腿血管的分布情况。