五、手术方法
（一）受区准备
足跟缺损者一般都遗留有创面或皮肤的挛缩瘢痕，彻底清除病灶及挛缩的瘢痕组织是重建足跟的前提条件。手术一般在气囊止血带下进行，创面应彻底清创，同时切除坏死的肌腱与骨骼。对创面基底部凹陷要修整并敞开，按足弓的要求，在创面基底部的距骨或跟骨残端上凿两个洞穴，以供植骨用。在足背内侧解剖出足背内侧皮神经分支，反复冲洗创面，彻底止血，并以健足为准，测出包括骨骼、皮肤、皮下组织等缺损的大小范围。
（二）小腿外侧组织复合瓣的切取
1.皮瓣切取 先沿皮瓣的后缘标记切开皮肤，直达深筋膜与肌膜之间，在深筋膜下向前游离皮瓣，在比目鱼肌与腓骨所形成的外侧间隙附近，要特别注意由肌间隙或比目鱼肌穿出的皮支，选择较粗的1～2条皮支或肌皮支作为皮瓣的轴心点，校正或重新设计皮瓣的远近及前后缘，以保证皮瓣的血液供应。
切开皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支或肌皮支附近解剖分离皮瓣，沿皮支顺外侧肌间隙进行分离。如果较粗的皮支血管来自
长屈肌、比目鱼肌的肌皮支，在向深部解剖分离时应保留0.5～1cm肌袖于血管周围，以免损伤皮支血管。
2.游离胫前间隙 沿前方的腓骨肌与后方的比目鱼肌之间的肌间隙锐性分离，直达腓骨。在切口近侧，沿腓总神经旁组织间隙内插入血管钳，挑起腓骨长肌，切断它在腓骨头上的附着部，然后向前向内拉开，即完全显露绕过腓骨颈斜向前下方的腓总神经。游离腓总神经并向远侧分离，直到分为腓浅神经和腓深神经的部位。用一根橡皮条将腓总神经轻轻牵向前方予以保护。术者用左手握住小腿，用拇指向前内推开腓骨肌及腓浅神经，同时右手用刀紧靠腓骨切断腓骨肌在腓骨上的附着部，在腓骨上留下一薄层肌袖。这样边推边切，由近及远，直到切口远端。再从近侧开始，沿腓深神经（它位于胫前血管的外侧），靠近腓骨切断趾长伸肌和
长伸肌在腓骨前面的附着部，从而进入胫前间隙。
3.分离切取部分比目鱼肌及
长屈肌 在腓骨后方的浅层，从腓骨头部和上1/3部切断比目鱼肌的附着部。根据充填残腔的大小，切取部分比目鱼肌和腓肠肌。将切断的比目鱼肌牵向后方，即到达位于深层的
长屈肌。在切断
长屈肌时，要稍远离腓骨，让肌袖保留在腓骨上，因为腓血管和腓骨的滋养血管就包含在靠近腓骨的肌肉之中。
4.截断腓骨 截断腓骨有利于血管的解剖和分离。分别在远侧和近侧预定截骨的部位，“十字”形切开腓骨骨膜，做骨膜下剥离，宽度以能接纳骨膜剥离器为宜。在腓骨前、后各插入一把骨膜剥离器，两者在腓骨的内后方相遇。用这两把骨膜剥离器隔开保护周围的软组织，用钢丝锯或摆锯锯断腓骨。
5.游离腓血管 用巾钳夹住截取的腓骨两端，将其向外牵开，拉紧骨间膜，在腓骨上的附着部纵行切开骨间膜及胫骨后肌，将切断的肌肉连同骨间膜一起用拉钩牵向内侧，这样边切边拉，自远而近，逐层解剖，直到显露胫后血管神经束及腓血管为止。从腓血管自胫后血管分叉处开始，直视下分离腓血管与胫后血管神经束之间的结缔组织。这样游离后的腓血管及部分
长屈肌的肌袖就很好地保留在腓骨上。以腓血管为蒂，向前内翻开腓骨，直视下纵行切开剩下的
长屈肌，完成腓骨的游离。操作时注意仔细保护腓血管。
6.取下小腿外侧复合组织瓣 在切断近端腓血管之前，放松止血带，仔细检查皮、肌瓣、腓骨髓腔和肌袖的出血情况，确定游离的腓骨是否具有良好的血运。肌袖与髓腔及皮缘有鲜血渗出是血液供应正常的标志。最后，靠近胫后血管，分别结扎、切断腓动脉及其伴行静脉。为了防止近端结扎线脱落，结扎前应仔细分离血管，尽量少带结缔组织。结扎、切断后将整个复合组织瓣掀起。如果血管长度不够，可自近端继续向远端分离，腓动脉越至远端，位置越深，多在胫骨与腓骨之间，整个分离血管过程都在比较狭窄的腓骨与胫骨间隙进行，且腓动脉有多个分支，切断结扎的操作都必须准确、轻柔。
（三）对折腓骨的整修
为了增加移植腓骨的强度及负重接触面积，切取的腓骨必须进行整修。整修包括三个步骤：首先要把截取的腓骨自中央截除2.5cm，这是手术中非常关键的一步。为了保护好腓动脉对骨膜供血的连续性，应在腓骨外侧面切开骨膜，然后小心地用骨膜剥离器剥开一周，用摆锯锯断中央1cm一段，从断端向两端用小咬骨钳在骨膜下咬至所需长度。在操作中，骨骼一定要用可克钳妥善固定后再截骨，操作中不能撕脱骨膜，也不能损伤腓动、静脉及分支，然后对折腓骨使之平行。要保证血管没有张力，如果发现张力太大，可继续增加截骨长度，直到满意为止。第二步修整负重端断面，用咬骨钳和骨锉将其锉成钝圆，以增加负重时骨端与地面接触面积。第3步修整插入端，插入端可以连骨膜一同插入，要根据预置好的洞穴深度重新修整骨瓣长度，一般应尽量加深洞穴，使插入深度增加，反复测量洞穴的深度与直径，然后一次插入，避免反复，防止损伤骨膜。无论哪一步骨骼修整都要保护好骨膜，以保证骨骼有良好的血液供应，因为在足跟再造中手术大部分是在感染创面上进行的，要保证骨移植成功，必须具备两个条件：一是清创要彻底；二是移植骨骼一定要有良好的血液供应。(https://www.daowen.com)
（四）移植腓骨的定位与固定
正常人跟结角为30°～40°，双排腓骨移植的角度应与之相当，以重建良好的足弓。移植的双排腓骨必须平行，否则在负重时偏高的一根就不能分担负重。由于腓骨插入洞穴后，皮瓣闭合创面时的牵拉有时不能保证两根腓骨完全平行排列，因此手术中需要用经髓腔的克氏针固定两根腓骨，一般选择直径2.5mm的克氏针，摸准腓骨外侧断端，经此穿刺到达腓骨髓腔，再继续向深处钻入，一般超过插入腓骨端1.5～2.0cm。针尾留4.0cm一段作为观察调整骨移植角度及是否平行的标志。术后下肢支架，并用橡皮筋与固定克氏针连接，根据两根腓骨平行和倾斜角度的需要调整松紧度，直至骨骼愈合为止。
（五）再造足跟感觉功能的重建
足跟底面和侧面感觉的恢复，对足跟功能恢复十分重要。在组织瓣切取中已切取相应长度的腓肠外侧皮神经，逆行转位后，神经断端转位在外侧与最邻近的足背内侧皮神经吻合。该神经在足背侧与断端一般有一段距离，为了能顺利地与复合瓣皮神经吻合，需要从足背内侧做一切口，然后向远侧游离一段，用丝线测量其长度并与复合皮瓣已游离腓肠外侧皮神经试行吻合。吻合对位一定要准确、平整，如吻合后没有张力，表明长度均匀，即可切断。如两断端不是在伤口或切口内，而是在切口和伤口之间，可在对合处切一小口，然后把两神经断端从小口中引出，吻合后退回到皮下，再缝合皮肤切口。如果内侧皮肤条件不好，或足背内侧皮神经已毁损，也可用腓肠神经。腓肠神经在小腿外侧向远侧游离长度有限，遇此情况，在游离切取皮瓣腓肠外侧皮神经时所留长度要足够，实在不够长可行神经移植。
（六）静脉危象的处理
足跟再造动脉供血情况通过术前血管减影一般可以判断，但静脉回流情况判断起来则比较困难。在小腿外侧腓骨皮瓣游离中从未遇到过静脉回流问题，而在带动静脉血管蒂逆行移植12例中有3例术中发现静脉回流不足，主要表现为皮瓣张力增高，肤色偏暗，特别是腓静脉怒张。遇到上述情况，可将腓静脉从血管蒂中解剖出来，因腓静脉通常有两根，解剖分离时应解剖较粗的一根，上血管夹后，可间断放血，减轻皮瓣压力。作为补救措施，应把腓静脉与大隐静脉吻合，尽管大隐静脉有多种类型，但一般在足内侧均可找到。从足背内侧游离解剖出大隐静脉，其长度要在转位后能顺利与腓静脉吻合且没有张力。大隐静脉远端与腓静脉近端血管口径相差不是太大，一般是腓静脉粗，但管壁薄。吻合时可将大隐静脉稍做扩张，然后做端—端吻合。复合组织瓣刚游离时这种静脉回流不足多不明显，由于转位移植后血管蒂受到牵拉，再加上转位点形成一定角度方才发生。因此，在做静脉血管吻合前，要认真仔细地检查血管旋转点是否扭曲，周围软组织有无形成束带，血管通道中是否有组织压迫，这些因素全部去除后，再考虑做静脉血管吻合。
（七）移植肌肉组织的安排与固定
小腿外侧复合皮瓣转位后，应仔细止血，要把携带的肌肉及筋膜层安排好。一是要把肌肉层铺盖在移植腓骨的断端，使该部软组织厚度，包括皮肤在内达到1cm以上，这对于负重、减轻震荡与防止再造足跟皮肤溃疡非常重要。如果在克氏针穿针前安排得不够妥当，此时要重新安排，必要时拔出克氏针重新固定。二是要充填好残腔，要将肌肉组织紧贴骨骼创面，因为肌肉组织抗感染力最强，在感染创面上做足跟再造，这一步也同样关键。如果充填肌肉回缩，可用细丝线将肌肉组织与周围软组织固定几针。三是足跟塑形，尽管再造足跟时用了两根腓骨，但实际上要比正常跟骨细得多，周围没有软组织充填，其外形不会像足跟。我们希望再造的足跟既有功能，且外形又逼真，主要依靠移植腓骨周围软组织去充填，充填过程从某种意义讲是个塑形过程。如果软组织尚有富余，在上述三个步骤完成后可以修去，修剪时一定要进一步止血。
（八）创面闭合
1.受区创面闭合 骨骼、肌肉、筋膜移植安排好后缝合皮肤闭合创面。一般来说，皮瓣的左右侧长度如按要求设计，缝合时应没有困难，但一定要注意血管蒂有无张力，一般在皮瓣远端留成一个小三角形，如一个把，皮瓣转位后这个把即落在血管蒂部，以保证血管蒂没有张力。在闭合上下侧有时会遇到问题：因小腿外侧皮瓣的宽度前后一般不超过中线，移植后由于软组织肿胀显得宽度不够。再造足跟的近侧要穿鞋，要耐摩擦，应该完整修复，足跟底部负重面更不可缺少。弓形结构顶端一般不负重，可用游离植皮来覆盖创面，在创面完全关闭时皮下应置引流管，行负压引流。
2.供区创面闭合 仔细止血后逐层缝合关闭创面，将腓总神经置于原来位置，修复手术中切断的腓骨长肌起始部，避免压迫腓总神经，缝合腓骨肌与比目鱼肌肌膜，消灭残腔。皮瓣切取在7cm以内可直接缝合，如果不能直接缝合可在大腿取相应的中厚皮片。为保证植皮平整，并有一定压力，所植皮片不宜太大。如果肌肉切断创面有一些渗血，就在打包固定的近侧及远侧皮肤缝合的皮下放置引流条，以防术后发生血肿，影响皮肤成活。