枕颈部术后颈椎后凸畸形

除上述手术并发症以外，由于手术后颈椎不稳和颈椎后部结构缺如，导致颈部后凸或前凸畸形的产生。寰枢关节脱位、颅底畸形、椎体及附件肿瘤的患者，主要采用枕颈部后路手术矫正。枕颈部后路手术过程中除扩大枕骨大孔外，有时候还必须切除部分上颈椎椎板。在骨骼还未发育成熟的患者采用后路手术方法，手术后发生不稳和畸形的比率较高。Lonstein等对大宗小儿颈椎肿瘤采用后路椎板切除减压手术，结果发现有49%的患者出现颈椎后凸畸形。相反，在成年人手术患者，出现颈椎后凸畸形的情况并不经常见到，有文献报道鹅颈畸形的发病率不高。以前认为颈椎手术后的不稳定，主要是因为后路手术时破坏了颈椎后方的小关节所致。但Bailey等的研究结果表明，引起颈椎不稳的原因除骨骼的原因之外，颈部肌肉的不平衡也是其中的重要原因。White等报道无论是前路还是后路颈椎手术，手术后的负重均是导致颈椎运动节段不稳的主要原因。此外，手术中不适当的操作、人为扩大手术减压的范围、不同手术群体的个体差异、不同手术患者的年龄等都可能会对统计结果产生影响。

颈椎后路手术是治疗青少年颈椎肿瘤的常用方法，由于颈椎肿瘤本身也可以造成颈椎后凸畸形，因此，准确统计手术引起畸形的比率较困难。Haft等发现，在治疗的30名3个月～15岁的孩子中，17例手术者有10例发生颈椎后凸畸形。Bette发现3例患者发生颈椎脱位。Cattell发现3例发生严重的颈椎后凸畸形、向前半脱位、不稳。他们认为，发生颈椎不稳的原因既有骨性和韧带组织的损坏，也有神经肌肉组织的不平衡，还可能是骨发育过程中逐渐发生的骨性畸形。Lonstein等回顾32例20岁以下颈椎后路手术的患者，19例是脊髓肿瘤，所有患者在手术后均发生颈部畸形，平均畸形角度是8.20°，其他许多研究结果与此相似。与青少年颈椎手术后凸畸形的高发病率相比，成年人的发病率要少得多。青少年主要是因颈椎肿瘤而行后路切除，而成年人主要是治疗一些颈椎的退行性变，如颈椎管狭窄症等。Panjabi等研究证明，在去除颈椎后方的支持结构后，颈椎屈曲时的不稳定和畸形角度逐渐增加。他们注意到许多后方关节破坏后对其稳定性产生明显的影响。Saito等通过正常和椎板切除后的有限元分析发现，产生畸形的主要原因是后方的韧带和棘突的去除。在后方椎板被去掉以后，应力转移到小关节，随着肌肉的不平衡，导致椎体的应力增加，结果椎体边缘出现畸形。他们还发现颈椎后凸畸形的发生与头部的重力中心有关，当重力中心在中线的前方时，就会发生颈椎后凸畸形。(https://www.daowen.com)

由于小儿颈椎后路手术后经常发生后凸畸形，为了防止这种畸形的发生，一般手术后反复拍片观察畸形的发展情况，稳定是防止畸形加重的重要因素。尽管在手术后可能形成后方的融合，但手术植骨及合适的植骨量在手术中仍然难以保证。临床上往往通过适当的牵引以维持颈椎的稳定，达到防止脊柱畸形的发生。当枕颈部手术后发生畸形影响患者生活时，对枕颈部进行内固定非常必要，但在手术之前应该有一段时间进行颅骨牵引，牵引重量应该合适，防止过度牵引引起脊髓或神经的损伤。颈椎后路固定技术是解决枕颈部不稳的首要方法，但目前仍存在一些问题，如显露硬脊膜和神经后手术区瘢痕的形成，可以用于植骨进行骨融合的面积过小等。这些问题与首次手术时椎板切除和小关节切除密切相关。后路手术植骨存在的一些问题，后路靠近骨结构的植骨要求显露的范围增加，显露过程中的操作可能损伤脊髓；脱落的碎骨块可能对硬脊膜和脊髓形成压迫，植骨位置不确切等都会增加假关节融合的危险性。