一、功能解剖

一、功能解剖

(一)骨骼解剖

腕关节连接前臂和手,该关节涉及14块骨所构成的关节以及豌豆骨。豌豆骨是一个籽骨,为尺侧腕屈肌腱起到杠杆作用。豌豆骨具有自身的病理学特点。桡腕关节由桡骨远端和三角纤维软骨构成的前臂关节窝与向近端凸起的腕骨关节面组成。桡骨远端有两个关节凹面,在矢状面有平均10°的掌倾角,冠状面有平均25°的尺偏角。舟骨近端关节面的曲率大于月骨近端关节面。为了确保关节的匹配,桡骨远端有两个关节面(舟骨窝和月骨窝),两个关节面间,有一位于矢状面的关节软骨脊。腕中关节由三组关节构成:外侧的舟大小多角骨关节(STT关节)以及舟头关节,中部的月头关节,以及内侧的三角钩关节。

(二)韧带解剖

腕关节有多条韧带将腕骨相互连接,分为外源性和内源性韧带。前者连接尺骨、桡骨和腕骨,后者连接腕骨之间。在不同应力模式下的检测表明:外源性韧带易出现韧带中部断裂,而内源性韧带更多发生撕脱损伤。外源性韧带可分为三组:桡腕掌侧韧带、尺腕掌侧韧带和桡腕背侧韧带。尺骨和腕骨间无背侧韧带。桡腕掌侧韧带包括格舟韧带、桡舟头韧带、长桡月韧带和短桡月韧带。前三条韧带均起自桡远端掌侧缘的外1/3,斜行止于舟骨结节(桡舟韧带)、头状骨掌侧关节面(桡舟头韧带)以及月骨(长桡月韧带)。短桡月韧带起自桡骨远端前内侧缘,向远端垂直走行,止于月骨掌侧关节面。在桡舟头韧带与长桡月韧带间存在一个韧带间隙(Poirier间隙),该间隙是一个薄弱区域,月骨周围脱位易发生于此处。R腕掌侧韧带由浅层的尺头韧带和深层的尺三角韧带及尺月韧带组成。尺头韧带与桡舟头韧带构成远端“V”形结构或称为弓形韧带。尺月韧带和桡月韧带构成了近端的“V”形结构。桡腕背侧韧带仅含背侧桡三角韧带,也称为桡腕背侧韧带,该韧带为宽大扇形,起自桡骨远端关节面的背侧缘,止于三角骨背侧缘,部分深部纤维止于月骨。(https://www.daowen.com)

腕部内源性韧带为连接腕骨间的韧带。舟月骨间韧带由三部分结构组成:掌侧韧带、背侧韧带和近端的纤维软骨膜。后者从背侧至掌侧,沿舟骨、月骨近端的弧面分布,并将桡腕关节和腕中关节隔开。舟月骨间韧带背侧部是维持舟骨、月骨稳定的关键结构。掌侧部的纤维较长,斜行走行,允许舟骨相对于月骨在矢状面做更大幅度的旋转,但其对于稳定舟骨、月骨仅起到次要作用。月三角骨间韧带同样由掌侧、背侧和近端的纤维软骨膜三部分组成,与舟月骨间韧带相反,月三角骨间韧带掌侧部较背侧部粗大且强韧。退变或外伤导致的舟月韧带或月三角韧带膜部穿孔一般不会导致发生不稳定,月三角骨间韧带掌侧部分在各种形式活动时较舟月骨间韧带更加紧张,因此使月骨及三角骨的运动学关系更为密切。在背侧,仅有的腕中关节韧带称为背侧腕骨间韧带。该韧带起自三角骨背侧缘,横行经过月骨远侧缘,扇形展开后分别止于舟骨、大多角骨及小多角骨的背侧缘。在掌侧,有数条腕中关节韧带。包括连接三角骨与钩骨、头状骨尺侧弓形韧带,以及桡侧的舟头骨间韧带和舟大小多角骨间韧带。月骨与头状骨间无韧带结构;腕关节也无真正意义上的桡侧或尺侧侧副韧带。尺侧的尺侧腕伸肌腱(ECU)和桡侧的拇长展肌腱可以在某些程度上替代侧副韧带功能。远排腕骨间有多条强韧且紧张的横行骨间韧带,远排腕骨间韧带能够维持腕横弓,起到保护腕管内容物的作用。

(三)腕关节生物力学

近排腕骨没有直接的肌腱附着,因此肌肉收缩首先作用于远排腕骨,再间接传导至近排腕骨。远排腕骨之间少有活动度,可以被认为是一个功能单元。近排腕骨间相互连接,但没有远排腕骨间牢固,舟骨、月骨及三角骨间在运动方向以及旋转幅度方面仍存在明显差异。当腕关节在矢状面做屈伸运动时,舟骨的旋转幅度最大,其次为三角骨,月骨活动幅度最小。在腕关节做桡尺偏运动时,三块近排腕骨协同运动,从桡偏的屈曲位至尺偏时的背伸位。腕关节屈曲时,远排腕骨同步屈曲,同时伴有尺偏。相应地,腕关节背伸时,远排腕骨背伸同时伴有轻度桡偏。

在轴向应力作用下,远排腕骨向近排腕骨施加轴向压力。由于近排腕骨关节面方向与前臂长轴存在夹角,舟骨在应力作用下屈曲旋前。当舟月骨间韧带与月三角骨间韧带完整时,舟骨所产生的屈曲运动会传递给月骨和三角骨。如果没有跨越腕中关节的韧带制约,近排腕骨将会发生屈曲。桡侧的舟大小多角骨骨间韧带和舟头骨间韧带,以及尺侧的三角钩头骨间韧带(即尺侧弓形韧带)对腕中关节的稳定尤为重要。月骨位于头状骨和桡骨之间,因此称为中间体。腕关节中立位时,可呈掌屈也可呈背伸,但幅度均<15°。以此为标准,月骨掌屈>15°称为中间体掌屈不稳定(VISI);背伸>15°称为中间体背伸不稳定(DISI)。跨越腕中关节的韧带失效将导致近排腕骨异常屈曲,产生VISI。当轴向应力作用时,腕中关节掌侧韧带对三块近排腕骨的限制作用并不相同。舟骨较月骨可做更大幅度的掌屈和旋前,而三角骨则与远排腕骨牢牢固定。当舟月骨间韧带完全撕裂时,将产生异常的屈曲和旋前(也称为舟骨旋转半脱位),而月骨和三角骨表现为异常背伸,表现为DISI。同理,当月三角骨间韧带失效时,舟骨和月骨呈异常的屈曲状态,出现VISI。