腰椎损伤的手术指征

腰椎损伤的治疗包括手术治疗和非手术治疗。尽管有许多分类系统已应用于腰椎损伤，但是却没有一个可以包含所有的损伤并对其治疗做出指导，因而腰椎损伤是否采用手术治疗目前尚无统一的标准，必须综合多种因素进行考虑。概括地说，腰椎损伤手术治疗的指征应包括：①骨折的部位存在明显的且非手术治疗不能控制的不稳；②神经功能损害；③伴有严重的轴向或矢状面的脊柱序列异常。

近年来，胸腰椎损伤分型及评分系统（TLICS）为胸腰椎手术的治疗选择提供了较为客观的指导依据。TLICS从骨折形态、后方韧带复合体的完整性、脊髓神经损伤三个方面综合评估骨折情况，建议评分≥5分者应考虑手术治疗，≤3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。

（1）腰椎不稳：在腰椎骨折，因屈曲或屈曲分离损伤导致的严重后方韧带复合体损伤被认为是不稳定性损伤，即使没有合并神经损害症状，也应手术治疗。关于这一点没有太多争议。大多数的学者都认为非手术治疗不能使患者重新获得稳定性，而倾向于手术重建稳定性。同样，合并后方韧带复合体和椎间盘损伤的屈曲分离损伤也极不稳定，可致矢状面的脊柱序列异常。此外，环形撕裂导致的剪切损伤是公认的不稳定型损伤，需要手术治疗重建稳定性。爆裂骨折的稳定性问题更为复杂，因为它代表了一系列的损伤，很难根据静态的X线片预知日后是否会出现不稳定。没有神经症状且畸形较轻者一般不需手术治疗。爆裂骨折如果有明显的椎管内侵占、椎体前部与后部的分离以及椎板骨折等，都被认为不稳定，需要手术治疗。(https://www.daowen.com)

（2）神经功能损伤：神经功能损害是手术治疗的另一个指征。关于脊髓损伤的手术疗效存有很大争议，但普遍认为腰椎的损伤应手术治疗，因为大多数的腰椎损伤是神经根的损伤。腰椎椎管与神经结构的比率较大，在没有严重的后突畸形时椎管的侵占率一般不超过30%，神经损伤较轻微。当椎管侵占率超过50%，神经损伤的程度相对较重，可出现马尾综合征表现，直接的神经减压常得到良好的恢复。此外，局部的神经根受压能通过手术探查和减压而得到功能的改善。

（3）轴向或矢状位的脊柱序列紊乱：大多数的腰椎骨折可引起后突畸形，且可能合并平移和旋转畸形。因为正常腰椎的矢状序列（前凸）对于维持人体的轴向负重功能及椎旁肌的最佳功能状态是非常重要的，因此重建正常的矢状序列是评定治疗效果的一个重要指标。对于没有合并脊柱后凸或侧凸的稳定骨折可以用外固定治疗而得到良好的疗效。但是，对于合并严重后凸或其他畸形的骨折，外固定治疗并不能达到也不能维持复位，应手术治疗重建脊柱的正常序列。