三、指骨骨折
（一）远节指骨骨折
远节指骨骨折是手部最常见的骨折。可分为三种类型：爪粗隆骨折、指骨干骨折以及指骨基底骨折。
1.爪粗隆骨折 爪粗隆骨折多由挤压或压砸伤引起，多合并甲床或（和）指腹的撕裂伤。闭合爪粗隆骨折常合并甲下血肿，可引起剧烈疼痛。可用细小的钻头或烧红的曲别针穿孔减压以减轻疼痛。术后需要短时间的制动（10～14天）以缓解症状。粉碎性末端骨折很少需要内固定。反而是损伤引起的指腹及甲床的撕裂伤更值得关注。如果怀疑甲床损伤则需要拔甲进行修复。爪粗隆骨折多为纤维性愈合，但能够获得较好的稳定性，对功能影响很小。
2.指骨干骨折 可有横行、斜行、纵行和粉碎性骨折，此处由于没有肌肉及韧带的牵拉而移位较少。但无论是哪种类型的骨折，任何有意义的移位都应进行复位。手法整复时需用骨折远端去对接近端，一般复位并不困难。对于难复性骨折，应怀疑甲床可能嵌入其中，需要切开复位，修复甲床，并用克氏针纵行穿入固定骨折。注意不要穿过远侧指间关节，以免损伤关节面；也不要损伤甲根，以免指甲生长畸形。
3.指骨基底骨折 指骨基底骨折均为关节内骨折。骨折多发生在指骨基底的背侧，也有发生于掌侧或侧方者。当暴力强烈屈曲远节手指时，可发生背侧撕脱骨折。有时力量不大，仅在掏耳朵或手指伸直位时轻轻撞击一下，就造成了断裂。骨折片大小不一，可以小如针尖，大的可包括大部分关节面。新鲜骨折如撕脱的骨折片不超过关节面的1/3，可将远侧指间关节伸直位固定6～8周，然后去除固定，开始活动，但需要密切随诊，以免发生远节指骨将掌侧脱位。如骨折片超过关节面的1/3，且伴有远侧指间关节脱位者，可行切开或闭合复位，用克氏针或钩形钢板固定。如骨折块很小，可将其切除，然后进行肌腱止点重建。
掌侧的撕脱骨折，多为指深屈肌腱附着点撕脱，导致远节指间关节屈曲受限。X线片上，可见到手指掌侧的骨折片。骨片的部位，视撕脱肌腱回缩多少而不同，这种骨折需要手术治疗。
侧方撕脱骨折，多由指间关节侧方受直接外力或旋转暴力所致，常伴有关节囊或韧带撕裂。骨折片多较小，移位不多。可在伸直位固定患指，3周后做主动功能练习；如骨折块较小，移位较多，关节有侧方不稳，可做切开复位，用克氏针或螺钉做内固定。
（二）中、近节指骨骨折
指骨骨折可以被分为关节内骨折和非关节内骨折。前者包括指骨髁骨折和基底掌侧、背侧或侧方骨折。关节外骨折包括指骨颈、干或基底不通关节的骨折。
1.指骨髁骨折 指骨髁骨折可分为三型：Ⅰ型为无移位的稳定性骨折；Ⅱ型为单髁骨折，不稳定性骨折；Ⅲ型为双侧髁骨折或粉碎性骨折。
Weiss和Hastings认为即便初始为无移位的骨折也有其内在不稳定性，因此选择非手术治疗时需要密切随访；有移位的单髁骨折多需要切开复位内固定；最常用的两种固定技术是克氏针固定和拉力螺钉固定。注意用克氏针固定时需要至少2枚克氏针以控制旋转。
双髁骨折和粉碎性关节内骨折治疗困难。无论采用何种固定方式，关节僵硬的发生率均比较高。双髁骨折固定时一般应该先固定两个髁，使指骨头关节面恢复，再将成为一体的指骨头与近端对位并固定。(https://www.daowen.com)
累及关节的损伤会对预后产生很大影响。Shibata等人认为恢复关节稳定性和力线对预后的影响比恢复关节面平整性更大。对于指骨头粉碎性骨折无论采用何种治疗方法，均难以避免遗留功能障碍。
2.指骨头的其他骨折 因侧韧带损伤导致的近节指骨头撕脱骨折并移位者，因不愈合或纤维愈合可引起关节侧方不稳定，多需要切开复位。
3.指骨基底背侧、掌侧或侧方骨折 中节指骨背侧基底的撕脱性骨折提示中央腱在其附着处断裂，多因近指间关节掌侧脱位所致。如果骨折块移位＞2mm，需要切开复位，或闭合复位经皮穿针内固定，以防止近侧指间关节（PIP）伸直受限以及继发的钮孔畸形。
近节及中节指骨基底侧方骨折常提示副韧带撕脱性损伤。如移位不大，不影响关节稳定性或关节面平整度，可以用指托固定或用胶带将相邻手指缠绕固定，并且可以早期开始活动。有明显移位的基底部侧方骨折可致关节不稳定，需切开复位内固定。
指骨基底掌侧骨折多为打球时戳伤手指引起，骨折多较小且移位不次，可以保守治疗。如果掌侧骨折合并关节背侧脱位，说明掌侧结构损伤严重，则需要手术修复。
中节指骨基底的pilon骨折包括关节面压缩以及骨块向掌/背侧和桡/尺侧边倾斜。此类损伤治疗困难，可以切开复位内固定，或外固定架固定。近指间关节炎或关节僵硬日后可通过手术进行治疗。
4.指骨关节外骨折 中节指骨骨折的移位受两种力量的影响，即损伤的外力和手指肌腱的牵拉力。如骨折线位于指浅屈肌腱止点的远端，由于指浅屈肌腱的牵拉，使近端骨折块屈曲，同时由于指伸肌腱在远节止点的牵拉，使远端骨折块背伸，则骨折向掌侧成角。骨折向掌侧成角治疗可采用手法复位，将骨折远端进行屈曲以获得复位。若骨折线在指浅屈肌腱止点的近端，由于指浅屈肌腱的牵拉，使远端骨折块屈曲，而指伸肌腱中央腱束在中节指骨基底背侧止点的牵拉，可使近端骨折块背伸，则骨折向背侧成角，整复时需将骨折远段伸直复位。复位后如果稳定，可将掌指关节固定于屈曲70°～90°，指间关节伸直位。固定3～4周，去除石膏，用胶带捆绑相邻手指再继续制动2周，期间可以适当主动活动。
难复性骨折需要手术治疗，中节指骨由于其骨骼小，周围又有肌腱、韧带包绕，背侧使用钢板必然影响肌腱的滑动和关节的活动，因此建议使用克氏针固定，或侧方使用钢板固定。
近节指骨骨折在指骨骨折中最常见，常为直接暴力造成。骨折线可有横行、斜行、螺旋形、纵行等。近端骨折块由于骨间肌的作用呈屈曲位，远端骨折块由于伸肌腱中央腱束在中节指骨止点的牵拉作用呈背伸位，使骨折向掌侧成角。
治疗可用手法整复、外固定。整复时将伤指轻轻牵拉，使骨折断端分开，术者用另一手指从掌侧向背侧按压，矫正成角，然后在牵引的情况下逐渐屈曲，复位后可用石膏托固定，还可用绷带卷固定，有些粉碎性骨折也可用此法固定。
手法复位外固定失败者以及斜行骨折不稳定者，或是开放性骨折需做清创者，可考虑行切开复位内固定。固定可以使用克氏针或钢板螺钉，需要注意术后石膏制动时需将近指间关节固定于伸直位，以免将来发生伸肌腱迟滞，关节不能充分背伸。