腰椎前后路手术的选择
腰椎手术的治疗目的是使骨折解剖复位，恢复脊柱正常序列，解除神经压迫，维持脊柱稳定，固定节段最小化，尽量减少并发症发生。手术可以采用前路或后路进行，随着内固定器械的飞速发展，前后路手术的治疗效果均取得了长足的进步。
手术方式的选择取决于脊柱骨折的水平、骨折类型、椎管受累的程度和术者的经验。胸腰段骨折的手术入路主要为侧前方入路及后侧入路。文献报道未证实哪种手术入路更有优势。通常认为，胸腰椎的暴力骨折前路减压直接彻底，可同时重建稳定，但手术创伤大一直是人们关注的重点。相当一部分学者认为，多数的胸腰椎骨折脱位可通过后路手术达到减压、复位和固定，并且创伤小，但存在减压不彻底、后凸畸形矫正丢失等问题。
当存在压迫来自前方的不全性瘫痪，椎体爆裂骨折前中柱不稳，椎管侵占＞50%，椎体高度丢失＞70%，通常应选择前方入路。当存在后柱明显不稳定的骨折，椎管后方受压严重，或硬膜外血肿压迫、硬膜撕裂致脑脊液漏者，应考虑选择后路手术。
近年来，胸腰椎损伤分型及评分系统（TLICS）和脊柱载荷评分系统（LSC）的建立为胸腰椎手术的治疗选择提供了较为客观的指导依据。TLICS评分从骨折形态、神经功能、后部韧带复合体的完整性三方面进行评估，建议TLICS＞5分应采取手术治疗；而LSC评分对椎体受伤程度、骨折碎片的分散度和外伤性脊柱后凸畸形度进行评估，明确建议总分≤6分应选择后路复位内固定手术，总分≥7分应行前路减压内固定手术。对于AO B2型、B3型及C型骨折，同时LSC载荷评分≥7分的患者可以选择前后联合入路。
Vaccaro等认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的两个因素是TLICS三大因素中的椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态。其基本原则是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合。
（一）前路手术
前路手术在脊柱胸腰段骨折，尤其在对伴有不全性脊髓损伤的患者治疗中广泛采用。前路手术的主要优点是能够对椎管进行直接而充分的减压。尤其在不完全性瘫痪的患者，通过前路减压可以获得很高的神经功能改善率。在脊髓圆锥不完全性损伤的患者中，通过前路减压，有半数恢复大小便控制能力。
前路手术内固定的另一个优点是可以重建前方的椎体。爆裂骨折前柱和中柱均已破坏，在前路减压的同时，不造成后柱的附加损伤，结合支撑骨块移植和内固定可以重建前柱和中柱，使脊柱达到即刻稳定。
腰椎骨折时，椎管内的占位性压迫多来源于前方，因而前路手术的减压操作通常在直视下进行。术中不牵动硬膜囊，不会加重神经损害症状，相对于后路手术减压更为安全。但前路手术创伤大，手术操作难度高，对脊柱的抗旋转能力较差，限制了运用。如存在PLC损伤则需加行后路手术。
（二）后路手术
后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式，创伤小，操作简单，对椎管可以进行探查，固定可靠，可以获得更佳的畸形矫正效果。早期的后路手术多采用钩—棒内固定系统固定，包括Harrington棒、Luque棒等，这些内固定复位常不够理想，需对脊柱损伤节段的上下数个节段进行固定或融合，严重影响脊柱的正常功能，现已基本放弃使用。
后路短节段椎弓根螺钉技术已经在临床广泛应用，在治疗腰椎骨折上取得了良好的效果。椎弓根钉内固定仅需融合损伤上下各一个节段，融合节段少，融合率高，保留了重要的腰椎活动节段，并能维持腰椎生理前凸，较少发生内固定失败。椎弓根钉内固定系统一个最大的优点是棒和椎弓根钉的安置有较大的灵活性，这样可分别独立地施加牵引、提拉和使腰椎前凸的作用力，达到良好的复位、矫形和固定作用。
伤椎椎弓根螺钉植入技术由传统的后路跨伤椎短节段固定技术发展而来，即在跨越伤椎的短节段固定的基础上在伤椎置入椎弓根螺钉协助复位及固定。传统跨伤椎后路短节段固定治疗胸腰椎骨折的最常见并发症是后凸复发和内固定断裂，而通过伤椎植钉技术不仅能起到推顶作用，提高骨折复位质量，协助矫正后凸畸形，同时，伤椎固定可达到三点固定的效果，增加内固定系统强度，降低内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸复发，为骨折愈合提供更好的条件。此外，通过伤椎固定可改善内固定系统应力分布，保护受损椎体和椎间盘，并能增加内固定系统的把持力，减少骨—金属界面的运动，减少内置物松动、脱落的发生。(https://www.daowen.com)
腰椎后路手术的难点在于椎管减压。对于后纵韧带完整的患者，若凸入椎管的骨块不超过椎管矢状径的40%，在椎弓根钉内固定系统帮助下行撑开、提拉复位，通过后纵韧带的牵拉可间接实现韧带的轴向复位，是一种较为安全的方法。有学者报道此种间接减压方法残留椎管狭窄的比例可达25%～42%，对伴有不完全性神经功能损害的患者，有可能影响神经功能的恢复。但也有学者报道，无论手术与否，爆裂骨折所致的椎管狭窄可随着时间逐步重塑并使椎管容积扩大，5年随访研究显示，椎管容积可以增加约15%。
后路手术对前方压迫的直接减压可通过后外侧减压技术完成。该操作首先切除伤椎椎板和关节突，必要时需扩大邻近节段暴露范围，用尖头咬骨钳或电动磨钻切除椎弓根，认清硬膜囊、神经根，绕过其前外侧对前方压迫直接减压，采用“蛋壳技术”可完成伤椎次全切。该方法在脊柱胸腰段手术时的风险较大，对术者手术技能要求高，不可向中线过度牵拉硬膜囊，以免造成脊髓圆锥损伤。在下腰椎的手术中，该减压方法效果较为可靠，风险相对较小。
经后外侧前方减压植骨融合术是在经后路完成椎管前方减压的同时，通过后外侧入路植骨重建脊柱的前、中柱。对于前、中柱不稳的骨折，单纯的后路复位减压固定术后往往发生椎体高度的丢失和后凸复发，其主要原因是撑开复位后前、中柱空虚，同时由于内固定应力遮挡作用，出现骨质丢失表现，呈现椎体的“蛋壳样”改变。因此，椎体前、中柱高度严重丢失的胸腰椎爆裂骨折患者，在后路椎管环形减压及内固定同时，经伤椎后外侧入路进行椎体内植骨，可恢复伤椎椎体高度，重建前、中柱的稳定性，对预防术后远期椎体塌陷的发生起到一定作用。
三、各类腰椎损伤的治疗
（一）腰椎压缩骨折
腰椎压缩骨折通常预后良好，但是必须注意鉴别是否伴有严重的韧带损伤或爆裂骨折。压缩骨折如椎体高度丢失低于50%，通常是稳定的，治疗的目的主要是防止椎体前面的进一步压缩及形成后凸畸形。通常选择非手术治疗，选择合适的支具固定，通常固定时间为3个月直至骨折愈合。治疗期间应定期拍片了解脊柱是否存在不稳定，如果发现压缩骨折进一步加重，则考虑改用手术复位恢复脊柱的正常序列。
（二）爆裂骨折
腰椎爆裂骨折大多需要手术治疗。爆裂骨折表现为前柱粉碎性骨折，中柱明显受损，骨折块突入椎管，部分合并神经损伤，多属于不稳定性骨折。发生于L1椎体的爆裂骨折可出现脊髓圆锥损伤，L2及以下的腰椎爆裂骨折神经损害以马尾综合征为主。合并神经损害的腰椎爆裂骨折，手术治疗的目的除骨折复位，恢复腰椎序列外，神经减压具有极其重要的意义。
（三）屈曲—牵张性损伤
屈曲—牵张性损伤中的Chance骨折，由于损伤经过棘突、椎板、椎弓根以及椎体，以骨性损伤为主，韧带损伤较轻，骨折愈合后稳定性好，因而可采用非手术治疗，予以后伸位外固定。但如果损伤通过棘间韧带、关节突间关节囊及后侧纤维环，损伤以韧带为主，尽管大部分此类损伤不伴神经损伤，但损伤后韧带和纤维环以瘢痕组织愈合，晚期常出现疼痛和脊柱不稳，因此此类损伤最好手术治疗。对伴有不完全性神经损伤的患者，对可能存在的神经压迫应进行探查、减压。对于完全性神经损伤的患者，Antoine等建议考虑到神经损伤恢复的可能性较小，仅需复位后维持脊柱稳定即可。
（四）骨折—脱位
此类损伤通常由多种类型的暴力共同作用所致。由于脊柱三柱均有损伤，不仅是前后不稳，同时还有旋转不稳，脊柱稳定性极差，必须行手术治疗。手术可以采用闭合复位结合内固定的方法，或切开复位内固定的方法，甚至于前后联合手术的方法。