后路内固定相关并发症

目前各种脊柱内固定器械已广泛应用于临床，一方面推动了脊柱外科的发展，同时也带来了诸多的临床问题。主要有如下几点：①临床医师过分依赖内固定器械，而忽略了脊柱长期稳定有赖于脊柱本身的植骨融合，导致手术最终失败；②新的内固定器械层出不穷，为求最新的内置物，对适应证把握不严，不但增加了患者的经济负担，也常导致内置物应用不当，出现了不该出现的并发症；③与应用技术有关的并发症，包括置入位置不当，固定效果不佳或过伸过屈位固定枕颈部使患者丧失更多功能，损伤神经、血管导致严重后果；④内置物本身的并发症，包括螺钉松动、断钉、脱钉、断棒等；⑤术后枕颈部没有得到确切的外固定，或患者不能配合颈部制动。

枕颈部后路手术器械使用时患者处于俯卧位，因此，摆好合适的手术体位是避免并发症的重要因素，否则手术中的压迫很容易造成皮肤或神经等的压迫伤，皮肤压迫后坏死和尺神经炎是最常见的压迫引起的并发症。眼部受压容易引起失明，颈部动脉的扭转会导致脑血管意外，股动脉阻塞会引起下肢远端出现骨筋膜室综合征等。

脊柱后路固定后对线的问题主要表现为矫正角度的丢失和过度矫正。回顾性分析脊柱后路固定的病例发现，造成上述问题的原因主要是手术不当或器械的选择问题。对于脊柱骨折的患者进行复位、内固定、融合等都存在潜在的稳定性丢失和其后发生的畸形。如果医源性畸形可以早期发现，可以回到手术室重新对线固定融合。(https://www.daowen.com)

脊柱后路器械如何选择才能既减少并发症的发生又达到稳定固定的目的，主要取决于手术医生对医疗器械组成和使用技术的了解，如单独的金属线、线棒结合或钉板系统等。手术医生首先必须对患者的病情有详细了解，确定手术最终要达到的目的，选择合适的手术方法，对手术节段的局部解剖结构非常了解，然后才能正确选择使用哪种固定系统。Gallie、Brooks等技术用于上颈椎后方结构较完整的患者，这些手术后的主要并发症是分离过程不仔细，损伤血管或神经，最常见的是穿钢丝时方法不当对脊髓造成直接压迫，患者出现相应的症状或体征。手术医生在穿钢丝时应该特别注意。椎弓根固定是Roy-Camille在20世纪70年代早期提出，但直到80年代Steffee系统的应用才开始普及。现在，椎弓根固定技术在枕颈部手术中也得到广泛的应用，不仅可以提供坚强固定，而且可以提供半坚强固定；既可以很好地提供撑开和加压，也可以提供足够的抗旋转力。尽管这种手术已经开展了20余年，但目前在该领域仍然存在争论，主要原因是因为有人认为椎弓根螺钉固定产生并发症较多，特别是在颈椎。实际上Lonstein等报道了405例患者使用1999枚椎弓根螺钉的结果，99%螺钉没有发生并发症，只有4例患者有神经根损害需要重新手术治疗，18枚螺钉发生断裂。

研究结果表明，有经验的手术医生使用椎弓根螺钉系统如Cervifix、Axis、CD-Cervical等，既可以提供坚强的固定，手术又容易安装。椎弓根螺钉可以损伤硬脊膜、脊髓、神经根、大血管等，螺钉也可以引起椎弓根骨折，内置物松动、脱落、断钉等。合适的放置椎弓根螺钉对于防止固定的丢失、损伤相关的解剖结构等都非常重要。螺钉应该穿过椎弓根，如果偏在其内、外侧都不能提供理想的固定，位置变化会引起硬脊膜撕裂和（或）神经损害。因此，手术过程中应该有准确的定位。如果螺钉太长，会损伤前方的大血管；太短又容易拔出。较粗的螺钉拔除力较大，但是螺钉太粗，会对椎弓根造成破坏，导致穿孔或爆裂。在使用不同的内固定器械时，植骨是必不可少的，牢固的骨性融合是使用脊柱后路器械防止并发症发生的前提。