三、足踝离断再植
踝部的上界为平内、外踝基部的环线，下界为内、外踝尖经足背和足跟的连线。如在此区域内发生离断称之为足踝部离断。
（一）应用解剖
内、外踝为此区的重要标志，踝部借内、外踝将软组织分为前后两区：踝前区和踝后区。
1.踝前区的主要结构
（1）浅层结构：该区与再植有关的主要结构为大隐静脉和腓浅神经。大隐静脉起自足背，至踝前区已汇合形成主干，位于内踝前一横指处。腓浅神经为踝前区主要感觉神经，由小腿前面中、下1/3交界处穿出深筋膜，随即分为2支，通过踝前区至足背。
（2）深层结构：主要的结构有
长伸肌腱、趾长伸肌腱、足背动脉和腓深神经。胫骨前肌、
长伸肌和趾长伸肌腱在伸肌支持带深面通过，分别被腱鞘包绕。胫前动脉于伸肌上支持带的下缘延续为足背动脉，位于
长伸肌腱与趾长伸肌腱之间。腓深神经在足背动脉的外侧并与之伴行，经伸肌下支持带深面，于
长伸肌腱与
短伸肌腱之间下行，分内、外侧支。
2.踝后区的主要结构
（1）浅层结构：该区的主要结构是胫后动脉和腓动脉的皮支。内侧皮动脉来自胫后动脉的细小皮支，腓动脉的直接皮支供应外侧。在外踝后侧有腓动脉与胫后动脉的吻合支，在吻合支中部发一条跟外侧动脉，直径为1mm，大多有一条伴行静脉，少数有两条静脉伴行。此动脉供应足跟外侧、踝外侧和足外侧皮肤。踝后区的浅静脉内侧无主干，外侧有小隐静脉通过。皮神经外侧有腓肠神经及其发出的跟外侧支，内侧有胫神经分出的跟内侧支。
（2）深层结构：通过踝后区的肌腱可分为3组，即内侧组、外侧组和跟腱。内侧组为通过踝管的3条肌腱，自前向后为胫骨后肌、趾长屈肌和
长屈肌肌腱，3条肌腱包有腱鞘。外侧组为腓骨长、短肌腱。跟腱位于后方，向下附于跟骨结节。踝后区的动脉来自胫后动脉和腓动脉，各动脉的分支在跟结节周围形成跟动脉网。胫前动脉的穿支，穿骨间膜后与上述动脉分支吻合。
（二）足踝部离断再植手术方法
足踝部离断再植是一项比较细致而难度较大的工作，需一直在手术显微镜下操作，除必须熟练掌握显微外科操作技术及不同断面的应用解剖外，还必须熟练掌握骨科、整形外科、血管外科等基本知识。根据再植的一般原则和顺序，按具体情况，灵活掌握，确保手术中每一步骤、每一环节无误。
1.术前准备
（1）急诊室准备：患者进入急诊室后，医生应迅速了解受伤经过，详细查体、拍片、检查血常规、出凝血时间及血型，配好适量同型血，立即建立静脉通道及导尿，术前准备完毕后立即送手术室，准备手术。
如患者有危及生命的严重合并伤时，应首先处理，此时可将离断的足先送手术室，经刷洗、消毒，用无菌巾包好，保存在2～4℃冰箱中备用。
（2）手术室准备：手术室接到再植通知后，工作人员应密切协作，迅速布置手术室，备齐用物，如清创车、毛刷、肥皂乳及消毒液，配制25%肝素盐水，铺置手术台，准备清创和再植手术器械，安装与调好显微镜。再植器械包括：①骨骼缩短与内固定器械，根据离断平面及骨端情况准备；②肌肉和肌腱缝合材料；③血管及神经的缝合器械：血管夹、小血管镊、钳、剪、持针器及无损伤针线；④血管冲洗的器材：12～18号平头针及20mL注射器。
（3）麻醉准备：理想的麻醉方法是连续硬膜外麻醉。该麻醉对全身循环和呼吸影响小，可以根据需要任意延长麻醉时间，术后可在同一导管安置自控镇痛泵，以防术后因疼痛引起的血管痉挛。对于合并颈部或胸腹部损伤的患者，采用气管插管麻醉为宜。
2.手术方法
（1）体位：一般采用仰卧位。
（2）麻醉：硬膜外麻醉或全身麻醉。
（3）清创：细致准确和彻底的清创术是预防感染和保证手术成功的关键要素之一。清创要求较一般外伤更要严格，彻底的清创可以降低甚至消除肢体再植术后的炎症反应，从而提高再植肢体的成活率。彻底清创与保留肢体长度是矛盾统一的。为了保留肢体，就必须进行彻底清创，否则一旦发生感染，将危及肢体的成活，甚至危及生命。但也不应过多地去除可成活的组织，过度地缩短肢体，这将影响肢体功能，乃至丧失再植的意义。其具体的清创过程如下：
①刷洗：用无菌毛刷蘸肥皂液，分别刷洗离体足和伤肢3遍，每遍刷洗3～5分钟，用氯化钠注射液冲洗干净，然后擦干。
②浸泡：将伤肢残端和离体足浸泡在0.1%新洁尔灭液中5分钟，浸泡的同时将创面污物、异物及血块去除。如创面污染严重者用3%过氧化氢（双氧水）冲洗2遍，然后再换0.1%新洁尔灭液浸泡5分钟。
③消毒：一般选择碘酒、乙醇或碘伏消毒，按先远端，后近端的顺序消毒皮肤，然后铺无菌手术巾、单。
④创面清创：a.皮肤：按一般原则洗净皮肤及伤口。根据伤情环形切除皮缘，撕脱或挫伤的皮肤应完全切除。b.肌肉、肌腱：严重损伤、明显失去活力的肌肉应予切除。肌腱较韧，多数为表面污染，切除要谨慎，一般只切除断端末端。c.神经：修复神经是恢复足功能的重要环节。不可轻易切除神经组织，以免影响端—端吻合。神经一般也是表面污染，洗净、清创后暂不切除伤部，待缝合时再决定去除多少，对挫伤未断的神经不要切断，观察恢复或Ⅱ期处理。d.血管：在断肢的平面，根据解剖，找出拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，用小动脉夹夹住断端或细线结扎、止血并作为标记，待吻合血管时再做进一步清创。(https://www.daowen.com)
（4）断肢灌注：彻底清创后再对断离足体进行灌注。用肝素氯化钠注射液灌注，其效用有：①冲出代谢产物及小血管中的血凝块，有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象。②扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用可以判断断足血管网的流通情况。断足血管正常时，灌注磨凹陷的趾腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如断足血管网受损，则灌注液体很快自断足断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。
（5）再植过程：原则上包括如下步骤：
①骨骼固定：固定骨骼恢复骨支架，是修复软组织的基础。肢体离断后，软组织有一定回缩，加之清创中必须切除挫灭的组织，故骨骼相对较长，骨骼去除多少，主要考虑血管、神经无张力吻合的长度以及皮肤覆盖情况。在进行固定前决定骨骼缩短的合适长度。缩短过多，影响负重和行走，但在发育期小儿例外，根据短缩情况以后可行骨骺阻滞或肢体延长术来矫正双下肢的不等长。经踝关节的离断，而关节软面相对完好时，则不能短缩，以保留关节功能。一般这种关节离断都有关节面的严重损伤，关节功能不可能恢复，可考虑做关节融合。骨的固定原则是：简便迅速，固定牢固。胫骨下段离断，可将两骨端修成阶梯形，用1～2枚螺丝钉横行固定，近关节处可用髓内钉经足底固定，或采用斯氏针交叉固定以及外固定架固定。
②肌肉及肌腱修复：肌肉及肌腱的修复根据离断不同部位决定，其早期修复有利于足功能恢复，足踝部的离断，应尽可能地Ⅰ期修复跟腱与胫骨前后肌与
长伸肌趾长伸肌，一是有利于踝关节的稳定，二是再植成功后足在行走中有足够的推进力。肌腹离断一般用丝线做褥式缝合；肌腱与肌腹交界处断裂应先将远端肌腱缝吊针埋入肌腹中，然后再把肌腹包裹在肌腱上，用间断褥式方法缝合数针；肌腱断裂一般用5-0尼龙线在张力下采用“∞”字形或Kessler缝合，肌腱对合后可再间断加针缝合，以充分对合、增加缝合强度和消灭粗糙面。
③血管修复：恢复血液循环是断肢再植中最重要的环节，精细的血管吻合是再植手术成功的关键，应当认真细致地吻合血管，保证吻合质量。缝合前先于手术野中铺以清洁湿润的纱布，以便放置针线等，并易于发现及防止纱布纤维脱落带入血管腔。将血管周围的软组织牵开，以显露两端对应、直径相等的血管。吻合血管前先修复血管深部及周围的软组织，减少血管的张力，并使之与骨骼和内固定物隔离，同时消除血管周围的无效腔，形成良好的血管床。
a.血管的吻合顺序：一般是先吻合静脉，再吻合动脉。这样可以保持清晰的手术野，减少渗血。当断足时间较长时，为了尽快得到血液供应，也可先吻合动脉，开放血管夹，在动脉供血的情况下，再吻合静脉。在此情况下，必须备足全血，以免失血过多引起休克。
b.动脉与静脉吻合的比例：由于动脉数量少，血流快，管腔内压力高；静脉数量多，血流慢，管腔的压力低，且有淋巴系统与体液参与循环，形成肢体的循环平衡。当足踝离断时，静脉的侧支循环被破坏，淋巴循环中断，为重建足的循环平衡，应尽可能多吻合静脉，保证动静脉比例在1∶2以上。肢体静脉有许多瓣膜使静脉回流保持一定的方向。在踝以下，血液回流方向由深入浅，踝以上则由浅入深，而且浅静脉的口径比深静脉口径粗得多，因此在踝平面离断时，主要是吻合浅静脉，如只吻合深静脉，血液的回流就会受到限制，导致回流不足发生静脉危象，甚至再植失败。因此，应尽可能多地吻合浅静脉，以保证静脉的回流。
c.血管的清创：在吻合血管前，必须仔细地检查血管损伤情况，进一步进行血管清创。足离断血管损伤的范围往往较广，需剖开组织，充分游离血管，将损伤的血管彻底切除，直至正常血管，才能保证吻合后的血管通畅。血管是否损伤可以从以下几点进行观察：正常血管外观呈粉红色，圆滑有弹性。如血管呈暗红色，失去圆滑，显得松软者，表明血管有损伤；血管断口处冲洗后内膜无血凝块附着，内膜完整、光滑、呈白色，管腔内无絮状物漂浮，证明血管内膜无损伤；断裂的血管经常回缩，如血管松弛弯曲，说明血管为牵拉性损伤，大多有较长段的内膜损伤；动脉断口用肝素灌洗时无阻力，冲洗液循环回流正常，开始为血性液体，以后呈澄清液，说明管腔是通畅的。如果冲洗时有阻力，则说明远侧动脉、毛细血管床或静脉有损伤或阻塞，应找出原因及部位做相应处理。
d.血管吻合法：当前血管吻合的方法有缝合法和非缝合法两类。缝合法分为连续缝合法、间断缝合法和套叠缝合法。其中间断缝合法最为常用，可用于不同口径的血管，缝合时可达到准确对合，不易引起狭窄，血管通畅率高。非缝合方法为齿环吻合、激光焊接及黏合法等，各有利弊，未能广泛应用于临床。
e.血管缺损的处理：经清创后血管常有不同程度的缺损，在进行骨清创短缩后，血管仍不能直接吻合者，可采用以下方法。一是血管移位吻合：适用于踝关节与血管不在一个平面离断者。如胫后动脉缺损不能直接缝合，而腔前动脉在较低位断裂.可将胫前动脉近端移位与胫后动脉远断端吻合。二是自体静脉移植：静脉移植为动脉缺损修复常用的方法，也是目前最理想的血管移植材料。取材方便，受区需要多长血管，就取多长的静脉，需要多大口径的血管，就取多大口径的静脉，常用的有大隐静脉、小隐静脉、头静脉、足或手背静脉。切取前必须检查静脉是否健康，凡有急、慢性炎症，曲张及位于瘢痕内的静脉不宜取用。此外需要注意切取静脉的回流方向，防止反向吻合，导致静脉瓣阻挡，移植失败。三是自体动脉移植：自体动脉移植后手术成功率高，抗感染能力强，并能保留移植血管的滋养血管，从而减少移植后的退行性变化。足踝部有几条口径相当的动脉，当不能各自吻合时，可根据缺损的长度切取一段对足血液供应影响小且无损伤的动脉，移植修复一条主要的动脉，以保证这一动脉的供血通畅。
④神经修复：早期正确的修复神经及其分支是恢复再植足功能的基础，因此应尽量地Ⅰ期修复。神经在早期修复，解剖层次清楚，神经的形态和位置容易辨别，对较短的神经缺损可通过适当的游离、神经移位和缩短骨骼等方法达到端—端吻合。对于足踝的再植，一般要求Ⅰ期修复的神经有腓浅神经、腓深神经、胫神经、隐神经。目前临床上有两种缝合法，即神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者常用，但不论采用何种缝合方法，都要在显微镜下进行，切除损伤神经，达到准确对位，在无张力下缝合。
⑤创面的闭合：足踝部离断再植必须早期创面闭合，不仅有助于成活，预防感染，减少瘢痕，还为后期足的功能恢复创造良好的条件。缝合时注意皮肤的张力，切勿过紧压迫静脉，影响静脉血流，对环形的皮肤创面做个斜行小切口，与原伤口呈60°～70°角，将皮肤与皮下组织掀起，做“Z”形缝合。对于存在大面积皮肤挫灭或缺损的创面可利用转移皮瓣、游离皮瓣移植或植皮等方法进行修复。
⑥外固定方法选择：外固定主要目的是固定再植足，防止不适宜的活动刺激血管导致痉挛，影响血液供应。踝部离断再植应用后侧长腿石膏托将踝关节固定在90%膝关节屈曲15°，并抬高患肢。
（三）再植术后处理及并发症的防治
足踝部离断是一种较为严重的创伤，再植手术又比较复杂，术后患者全身和局部随时都可能发生变化，出现各种并发症，如休克、中毒反应、急性肾衰竭、脂肪栓塞、肢体肿胀、血管痉挛或血栓形成、伤口感染和出血等。若不及时防治，轻者足坏死，重者有丧失生命的危险。因此，术后要求密切观察、周到护理和恰当治疗，积极预防和治疗并发症，使患者早日康复，特制定以下护理、观察和防治措施。
1.再植足的保温与镇痛 基本同断肢（指）再植，术后患者要安置在安静的房间，室温保持在25℃左右，局部持续灯烤、保温，避免寒冷刺激、疼痛、机械刺激及体位变动等可引起血管痉挛因素，可用镇痛剂，加强制动。小儿易躁动不安，以亚冬眠或适当镇痛使其安静入睡。
2.禁止吸烟 香烟中的尼古丁和烟碱，在主动或被动吸入后可导致血管痉挛，即使吻合的血管已经愈合仍会发生痉挛，从而导致足坏死。故应绝对禁止患者及室内人员吸烟。
3.密切观察全身情况 术后预防休克、中毒反应和急性肾衰竭的发生，要注意体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及神志变化。断足再植后发生休克多见于两种情况：一是受伤后出血过多，血容量尚未补足的失血性休克；另一是踝以上创伤重，缺血时间长或严重感染，毒素吸收所致中毒性休克。一旦发现就必须及时补充血容量、电介质，纠正休克及酸碱平衡。
肾衰竭是断肢再植后的一种严重并发症，主要是肾缺血和肾毒素两种因素所导致。如患者伤后出血过多，休克又不能及时纠正，长时间处于低血容量状态，肾脏长时间缺血易发生肾衰竭。又如伤后肢体长时间缺血，术中清创不彻底，再植后大量的肌红蛋白和有毒物质被吸收入血，即可引起全身中毒反应、中毒性休克以及肾衰竭。为了预防术后发生休克、中毒和急性肾衰竭，必须注意：①对创伤重、出血多的患者，首先抗休克，迅速输血、补液以补足血容量，完全纠正休克后再进行手术，术后必须根据患者失血量进行及时补充；②术中要彻底清创，要尽量缩短缺血时间，术后密切观察，一旦发生肾功能损害，为了保全生命，要果断地截除再植足。
4.注意体位 一般将患足保持在高于心脏平面，以利静脉回流，避免和减少患足肿胀。
5.密切观察患足血循环 定时观察再植足颜色、温度、张力、毛细血管充盈反应，动脉搏动及趾端小切口出血情况，必要时用多普勒检查再植足动脉吻合口通畅情况。如足（趾）呈苍白色，张力低，皮温下降3～5℃，动脉搏动弱或消失，系动脉危象。经解痉方法处理后无好转，应迅速送手术室行血管探查，不能消极等待。如足（趾）肿胀、发绀、张力高，趾端小切口出血呈暗紫色，表明静脉回流受阻，可松解包扎敷料，去除压迫因素，观察其改善情况，如无改善或肿胀发绀加重，多为静脉血栓形成，也应立即探查，否则在数小时后可导致动脉栓塞。
术后多种原因可导致再植足肿胀，但静脉回流不足是主要的。术中应尽可能多地吻合静脉，特别是浅静脉，使静脉血有足够回流。如由于条件所限无法吻合较多的静脉，术后回流不足出现严重肿胀，张力较大时，可在足背或足底内侧做切开减压、引流，延缓至术后8～9天静脉侧支循环建立后，肿胀可逐渐消退。
6.解痉与抗凝药物应用 很多原因可以引起血管痉挛或血栓形成，关键在于预防。常规注射罂粟碱30mg，妥拉唑林25mg，1次/6h；低分子右旋糖酐500mL，2次/d；口服阿司匹林0.1g，3次/d，以解痉抗凝。如血管反复痉挛通血不良，可及时应用肝素100mg，1次/d，连用3天。
7.伤口感染与出血处理 术后需预防性使用抗生素，及时换药并清除坏死组织。出血原因多由于术中止血不彻底，遗漏小血管未结扎，吻合口漏血或伤口感染及过量应用抗凝剂造成，如不及时发现并处理也可造成再植足坏死，甚至威胁到生命。可临时立即加压包扎或用止血带止血，或迅速送手术室探查处理血管。