肩胛复合瓣修复前足内侧缺损
第1、第5跖骨及跟骨是足三点支撑力学结构的基石，也是组成足纵弓和横弓的基石，如果失去三点中任何一点，足弓结构就被破坏，足的平衡也就被打破，人体的负重行走将会受到重大影响。对前足来讲，无论是内侧或是外侧部分缺损，都应妥善修复。前足部分缺损主要指包括皮肤、骨骼等在内的复合组织缺损，肩胛部复合瓣是其中较为理想的修复方式。
（一）肩胛部的应用解剖
在肩胛部可切取以旋肩胛动脉为蒂的肩胛旁皮瓣、肩胛皮瓣、肩胛骨瓣和肩胛骨皮瓣，是修复前足缺损常用的组织瓣。
1.肩胛骨 肩胛骨位于背部，呈三角形，它的上角很薄，上缘和脊柱缘也较薄，下角和外侧缘较厚，并有肌肉附着。肩胛冈把肩胛骨背面分成冈上窝和冈下窝，肩胛冈向外延伸为肩峰，肩胛下角、肩胛外侧缘及肩胛冈是肩胛部皮瓣、骨瓣及骨皮瓣设计的重要标志。国人肩胛骨外侧缘平均长度有13.4cm，有12cm可以利用。肩胛骨外侧缘2cm宽的范围内厚度为1～1.2cm，此处的供骨量较髂骨少，与腓骨中段相似。
肩胛骨的血液供应来源甚为丰富。主要有肩胛上动脉、肩胛下动脉、颈横动脉降支、部分肋间动脉及腋动脉直接发出的肌支等，这些动脉的分支形成肩胛骨周围动脉网，营养肩胛骨及其附近的肌肉和皮肤。肩胛骨虽有几处滋养动脉，但肩胛骨的营养主要来自骨膜血管。
肩胛骨外侧缘及其表面皮肤的血液供应主要由肩胛下动脉的主要分支旋肩胛动脉所供应。肩胛下动脉在邻近三边孔处分为胸背动脉与旋肩胛动脉。旋肩胛动脉的外径有3.3mm，两条伴行静脉。旋肩胛动脉不论起源于何处，都100%出现。旋肩胛动脉在三边孔内分为深、浅两支，浅支由大圆肌表面浅出营养肩胛部皮肤，深支由肩胛盂下3～4cm处肩胛骨外侧缘加入肩胛骨周围动脉网。
2.三边孔 三边孔又称三边间隙，是由3块肌肉围成的一个间隙，上边是大圆肌，下边是小圆肌，而外侧界是肱三头肌长头。肩胛下肌起于肩胛窝的大部分，覆盖肩胛骨肋面的大部分，肌肉纤维汇聚形成一个比较宽阔的附着部，上部为腱性，下部含较多肌纤维，止于肱骨小结节并向下延伸至肱骨小结节嵴。实际上，肩胛骨构成腋窝后壁的大部。腋神经、旋后血管和旋肩胛血管都围绕肩胛下肌下缘转向，肩胛下血管在更内侧和下方部位越过肩胛下肌的下缘。
3.肩部皮肤的血液供应 旋肩胛动脉发出两个直接皮下分支，即肩胛皮下动脉和肩胛旁皮下动脉供养肩部皮肤区。肩胛皮下动脉供养的皮肤垂直宽度最多10cm，水平长度13cm，其上界为肩胛冈，下界为肩胛下角上方3cm；内侧界可达脊柱外侧2cm处，外侧界限为腋后线。肩胛旁皮下动脉供应的皮肤区域以肩胛骨外缘为中心，在成人其横行宽度为15cm，纵行长度可达30cm。
（二）适应证
（1）皮肤面积缺损较大，而骨骼缺损较小的前足缺损，肩胛部能提供的皮瓣面积较大，完全可以满足修复要求，但提供的骨量有限，基本就是肩胛骨外侧缘条状骨块，且长度也不能超过12cm，如果骨骼修复的范围过大，则无法应用。
（2）不用骨皮瓣修复重建前足骨桁架结构，足功能会受到严重影响者。
（3）如果创面感染能够控制，移植骨能植入到健康的骨骼中或创面经彻底清创能植入相对健康的骨骼之中。
（4）受区血管条件要好，特别是胫前动脉和大隐静脉在吻合口附近没有损伤。因为胫后动脉到前足已分为足底内侧动脉和足底外侧动脉，不仅血管口径较细，而且位置较深，吻合起来比较困难。
（5）此手术一般多选用全麻，要求病人全身情况较好，特别是胸腹部没有严重影响手术安全的疾病。
（三）基本原则
要按照足的生物力学要求，尽可能恢复足结构的完整，从而最大限度恢复足的功能。具体有下述5点：(https://www.daowen.com)
（1）彻底清除病灶，切除失去功能的瘢痕组织。
（2）前足基底均为骨性组织，皮瓣移植肿胀时退缩余地小，皮瓣宽度要足够大。
（3）骨移植时，近端要争取插入跗骨或距骨骨质内，加快愈合，并建立相对稳定的骨支架，因此骨瓣的长度不宜太短。
（4）血管蒂要足够长，保证吻合后没有张力，特别是对于足背皮肤条件不好者，更要注意。在肩部皮瓣设计时应在血管蒂处带一个舌瓣，以保证血管吻合后有一个宽松健康的血管隧道。
（5）肩胛部皮瓣血循环较好，皮瓣形状可自由截取，为保证修复后平整，应于术前或术中对受区形状进行仔细测量。
（四）手术方法
1.麻醉和体位 手术涉及肩胛部及足部，麻醉多采用全麻。多采用侧卧浮动体位，两个部位一起消毒，取皮瓣时稍向前倾斜，待皮瓣取完后将体位改成半仰卧位，以便足部操作。
2.手术要点 如下所述：
（1）切取肩胛复合组织瓣：一般采用梭形切口，分两步进行：第1步显露血管蒂，由腋后皱襞向肩胛冈连线中点做一长6cm切口；第二步，待血管蒂解剖出来后，由上述切口两端向肩胛骨下角做两弧形切口，使皮瓣呈梭形。先在切口中分离三边孔。三边孔由肱三头肌长头与大、小圆肌组成，用血管钳稍加钝性分离，在孔内即可看到旋肩胛动脉。如看不到搏动，用示指向关节盂下3～4cm处肩胛骨外侧缘抵压即可触到旋肩胛动脉深支的搏动。然后钝性分离，即可显露旋肩胛动脉及其两条伴行静脉。此血管束在=边孔顶分为深、浅二支，慎勿损伤。旋肩胛动脉除深、浅二支大的分支外，沿途还发出2支或3支细小肌支，应仔细予以结扎，以免破裂出血。血管蒂游离后，做一梭形切口。由肩胛骨外侧缘将小圆肌切断，向下分离大圆肌，用手指将肩胛骨外侧缘由胸壁掀起。在肩关节盂下1cm肩胛骨外侧缘内2～3cm处用钻头钻一小孔，送入线锯，向肩胛骨外侧方向锯开肩胛骨外侧缘。下端用同法锯开。此时，术者左手将肩胛骨外侧边缘同皮瓣抓在拇指与其他手指之间，将另一侧的软组织连同部分肌肉切开直到肩胛骨，用骨剪或线剪可很容易地将肩胛骨由两个骨孔之间剪开。待受区准备就绪后，即可断蒂。断蒂前应再次检查骨皮瓣血液供应情况。断蒂部位一般由胸背动脉分支处结扎切断。如果需要较长的血管蒂，可先将胸背动、静脉结扎切断，然后由肩胛下动、静脉起始部结扎切断。
（2）骨骼的固定：当跖骨头或趾骨还存在，骨瓣为嵌入移植；若远端足趾跖骨均已丧失，移植的肩胛骨无法嵌入，只能将近端插入近侧跗骨或距骨，为插入移植。嵌入移植：在缺损近端的跗骨或距骨的所需部位凿一个与移植骨直径相当的骨洞，将远端跖骨或趾骨断端制成粗糙面，用一枚2mm克氏针自近向远穿过肩胛骨边缘骨嵴部，因此处骨髓腔不是圆腔，穿针时要把握好方向，穿出远端1～2cm，再经跖骨或趾骨髓腔从跖底或趾尖穿出，更换克氏针骨钻的固定端，将肩胛骨骨条近端插入骨洞，克氏针向跗骨或距骨推进3～4cm固定，即可吻合血管、缝合皮瓣。插入移植：前足缺损远端没有跖骨，也没有趾骨，远端无法做骨骼对端固定，为保证骨移植重建足弓的稳定性，也为了在重建一个稳定的纵弓的同时重建一个稳定的横弓，因此，在肩胛骨骨瓣切取时不仅需切取外侧缘，肩胛骨下角也应同时取下，并将骨瓣修整成“L”形。移植时，近侧跗骨打洞和经髓固定与嵌入移植法基本相同。在远端要将邻近的跖骨头制成粗糙面，按照前足横弓的弧度将肩胛骨通过克氏针固定到邻侧的跖骨头上。如果仅缺第1跖骨，所需肩胛骨下角的宽度应窄些，如果缺2～3根跖骨，所需肩胛骨下角则相对宽些。
（3）血管吻合：一般用肩胛下动脉或旋肩胛动脉与足背动脉吻合，以9-0尼龙线间断缝合，同样将肩胛下静脉或旋肩胛静脉与大隐静脉吻合。因为足背动脉伴行静脉外径太细，而大隐静脉与肩胛下静脉外径相当。
（4）足底感觉功能重建：用肩胛部皮瓣重建足底的感觉功能比较困难，因为该部皮肤不是单一感觉神经支配的，不可能通过缝合皮瓣来重建再造前足的感觉功能。作为补救办法，可把胸背神经与足背的感觉神经吻合，实践证明吻合后，局部皮肤可恢复一些保护性触觉，特别是皮肤失神经营养状况有所缓解。在足底负重点用感觉神经植入的方法从实验到临床都证明是有意义的，手术时从足背切口取一段皮神经与趾神经吻合后，植入相当于第1或第5跖骨头负重区。如果移植至足部的皮瓣很小，可不做神经植入，四周的皮神经以及创面基底部的感觉神经可以延伸到皮瓣，从而恢复移植皮瓣的感觉功能。
（5）创面闭合：血管神经修复后，即可闭合创面，皮下置引流条，并小腿石膏托固定。
（五）主要优点缺点
（1）优点：①皮瓣面积大，可以修复前足任何范围的皮肤缺损；②血管蒂长，易与足背动脉及大隐静脉吻合；③皮肤质地较好，血液供应充分；④肩胛骨外侧缘较厚，硬度适中；可同时截取肩胛角，同时修复足的纵弓和横弓；⑤旋肩胛血管解剖位置恒定。
（2）缺点：①没有可供吻合的皮肤感觉神经，足底感觉功能恢复较差；②复合瓣切取后，进行移植修复时需要变换体位。