带血管蒂皮瓣组合髂骨瓣修复前足缺损
前足部分缺损选用何种方法，主要取决于骨骼缺损情况。一般情况下前足缺1根跖骨可用腓骨或肩胛骨附加相关的皮瓣修复；缺2根跖骨可用肩胛骨外侧缘及肩胛骨下角修复，并重建足的纵弓和横弓；缺3根跖骨，肩胛骨达不到要求，只有髂骨才够宽，但髂部皮下脂肪厚，又无法携带皮神经重建感觉，特别是肥胖的病人不能应用。在这种情况下可采用组合瓣来修复前足缺损，用带血管的小腿内侧或踝前皮瓣联合带血管髂骨瓣，将逆转的胫后动、静脉或胫前动静脉残端与供应髂骨的旋髂深动、静脉吻合，以重建移植髂骨的血液循环。
（一）髂腹部的应用解剖
髂腹部可作为多种皮瓣和骨皮瓣的供区，前足缺损的重建有的需用髂骨皮瓣，其血管蒂可以用旋髂深血管，也可以用旋髂浅血管，这由髂骨皮瓣有关的骨骼、血管和皮肤的解剖学特点决定。
1.髂嵴 髂骨作为移植供区，一般用髂嵴以及邻近的部分髂骨翼。髂嵴自髂前上棘延伸至髂后上棘，呈弧形弯曲，位于皮下，全长可摸到，是手术设计的重要骨性标志。旋髂深动脉和旋髂浅动脉参与髂骨血液供应，但主要是旋髂深动脉，旋髂深动脉滋养支从髂嵴和髂翼内侧的滋养孔直接进入骨骼。髂骨在两个平面上有弯曲弧度，特别适于做前足修复，恢复足弓。旋髂浅动脉通过其附着在髂骨上的肌肉支供应髂骨，临床上可以安全地以旋髂浅血管为蒂移植髂嵴前1/4髂骨，但切取髂骨瓣时一定要在髂骨上保留1cm厚的肌袖。
2.旋髂浅血管 在腹股沟韧带下1～4cm处发出。旋髂浅动脉可起自股动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、股深动脉和旋股内侧动脉。动脉外径，单干者1.5mm，共干者2.1mm；旋骼浅静脉79.5%为1支，与动脉伴行不紧密，外径2.5mm。旋髂浅动脉是一支皮下动脉，主要营养皮肤，分布在髂前上棘附近的肌肉，部分进入骨膜。该动脉主干发出后行走于阔筋膜深面，分深、浅2支，浅支在离缝匠肌内缘1.5～2.7cm处穿出阔筋膜进入浅层；深支位于阔筋膜与缝匠肌之间，两者均走向髂前上棘方向。应用旋髂浅血管为蒂髂复移植，只有与皮肤同时移植，骨质才能获得较多的血液供应，一般不宜单独用作带血管的骨移植。旋髂浅动脉供养腹股沟韧带外侧半上面的皮肤以及大腿外侧上部的皮肤，它所供养的皮肤区域是以血管行径为纵轴的。在临床上设计一个以旋髂浅血管为蒂的皮瓣时，从腹股沟韧带下方2.5cm的股动脉上的一点，即旋髂浅动脉的起点开始，经髂前上棘画一条线作为皮瓣的纵轴。以此为轴心设计一个纺锤形的皮瓣，其内缘刚好位于股动脉上。如果希望血管蒂游离得长一些，或为避免皮瓣的内侧部过于臃肿，皮瓣的内缘也可以向外移至股三角的外侧。皮瓣的上界随个体的大小而异。文献中报告过最大时皮瓣为27cm×17cm。
3.旋髂深血管 与旋髂浅血管相比，旋髂深动脉和静脉外径大，解剖位置比较恒定，而且手术时可以游离的长度也长。其起始于髂外动脉或股动脉，多从起始动脉的外侧或后外侧部发出。大多数情况下，旋髂深动脉的起始部位于腹股沟韧带深面或者位于其上方，偶尔也可位于其下方。在起始部，旋髂深动脉的外径自1～4mm不等，平均为2mm。旋髂深动脉主干沿着髂骨内唇的弧度并与之平行向后走行。血管位于腹横筋膜和髂肌之间。腹横筋膜与髂筋膜融合后沿着腹股沟韧带后侧缘的沟内延伸至髂窝的侧壁，因此可以作为手术解剖旋髂深动脉的标志。在其髂骨段行程内，旋髂深动脉直接或经过髂肌发出几个滋养支，经髂嵴和髂骨翼内侧面的滋养孔进入髂骨。动脉还发出一些肌皮支穿过腹横肌供养腹外侧壁及其浅层的皮肤。大多数情况下，旋髂深动脉只有一条伴行静脉。大约40%的有两条伴行静脉，静脉的行程与动脉平行。旋髂深血管也有一个位于髂嵴上面的比较恒定的皮肤供养区。该区皮肤是由旋髂深动脉的肌皮支供应血液的，这些血管沿着髂嵴的内唇走行，并在腹外斜肌于髂嵴的附着部附近从肌肉内穿出来。由于旋髂深动脉的分支和旋髂浅动脉通过纤细的交通支血管网彼此吻合，旋髂深动脉的皮肤供应区可以和旋髂浅动脉的皮肤供养区相连或者重叠。不过旋髂深动脉的皮肤供养区较旋髂浅动脉小得多。基于这样一个解剖结构的特点，皮瓣必须与包含这些血管的肌肉组织一起移植才行。
（二）适应证
（1）前足缺损长度不超过10cm，宽度不超过3根跖骨者。
（2）利用胫前、胫后任何一条动脉后不会对肢体造成血液供应危象者。
（3）小腿及踝内侧皮肤没有受损伤，可供皮瓣移植者。
（4）病人肥胖，髂腹部皮下脂肪厚，修复后足外形不好者。
（5）前足开放伤，病灶基本稳定者。
（三）皮瓣设计
（1）胫后动、静脉或胫前动静脉血管蒂要够长，逆转后保证没有张力。
（2）皮瓣面积足够大，大隐静脉应尽量包含在皮瓣内。
（3）皮瓣的血管蒂隧道要够宽，沿途没有受压情况。
（4）皮瓣神经蒂应够长，逆转后能顺利与足部皮神经吻合。
（5）髂骨瓣以旋髂深动脉为供应血管，髂骨瓣要够长够宽，嵌入跗骨的净长度达1cm。(https://www.daowen.com)
（6）选用同侧髂骨，利用髂嵴代替第1跖骨，利用髂嵴的弧度重建足纵弓，利用髂翼的弧形重建足横弓，利用髂肌恢复足底的厚度，并把供应髂骨的旋髂深动、静脉蒂置于远侧以便与逆转的胫后动、静脉吻合。
（四）手术方法
（1）麻醉与体位：硬膜外麻醉，病人取仰卧位。
（2）手术要点
①联合组织瓣的设计：仔细测量前足骨骼及皮肤缺损范围，根据骨骼缺损范围在同侧髂骨取带旋髂深血管的髂骨瓣。根据前足皮肤缺损范围和所需胫前或胫后血管的血管蒂长度，在小腿设计相应大小和形状的带蒂岛状皮瓣，并标出切取神经的切口。
②切取髂骨瓣：髂嵴中部做切口，沿髂嵴弧度切至髂前上棘，继续向前沿腹股沟韧带切至股动脉搏动处。在腹股沟韧带上方显露髂外动脉，在其发出的腹壁下动脉对侧找到旋髂深动脉，沿血管束向髂骨方向分离，切断结扎沿途分支及腹壁肌肉的各分支。在髂前上棘附近仔细分离出股外侧皮神经，保留好附着在髂嵴及髂窝的肌肉，髂骨外侧的肌肉予以剥离，按照设计大小用骨刀切取髂骨。
③切取小腿内侧皮瓣：按手术设计先从皮瓣后侧切开皮肤，至深筋膜深面，腓肠肌及比目鱼肌表面向前分离，在小腿下段至肌间隔处可见血管神经束。将胫神经从血管束分离出来，继续向上分离，显露出所需长度的胫血管。切开皮瓣前缘，沿深筋膜下向后分离至肌间隔处，结扎血管至肌肉的分支。在切口上端沿大隐静脉行走方向分离出隐神经，用血管夹阻断胫后动、静脉，观察远端胫后动脉搏动情况和皮瓣皮缘出血情况，如皮瓣血液供应可靠，可切断并结扎胫后动脉，提取皮瓣向远端直至血管蒂所需的长度。踝前逆行皮瓣切取见前述。
④固定骨骼：在跗骨上凿出骨槽，其大小正好容纳髂嵴及髂翼。用一枚2mm克氏针从髂嵴远端穿入，垂直从髂骨表面穿出，将髂嵴及髂翼插入骨槽，克氏针钻入跗骨中固定。髂骨的倾斜度相当于足纵弓弧度。在髂翼的前下角钻孔，邻近的跖骨头制成粗糙面，用趾长伸肌腱穿过骨孔，将之捆绑在跖骨颈，如果检查，发现固定不可靠，可从髂骨表面再向跗骨植入一枚克氏针追加固定。
⑤吻合血管：按照设计先予以定位皮瓣，缝合数针。将胫前或胫后血管蒂与旋髂深血管蒂行端—端吻合，吻合后观察肌袖出血情况。
⑥神经吻合：将隐神经与足背内侧皮神经对端吻合，或将足背皮神经与趾底神经吻合，缝合口避免有张力。
（五）注意事项
（1）在切断结扎胫后动脉时，远端结扎要靠近末端。尽量不用血管夹，因用血管夹在皮瓣分离、转位过程常易脱落引起出血且易引起血管壁损伤。
（2）髂嵴及髂骨翼用克氏针固定不可靠时，也可用长螺钉代替。
（3）在髂嵴内侧应携带1cm厚肌袖，特别是髂前上棘附近是重建跖骨头的负重点，其底面应有肌肉组织铺垫以恢复足底的厚度，抗压耐磨。
（4）用踝前皮瓣组合髂骨瓣再造前足时，因切取皮瓣范围较大且涉及踝关节，为保证踝关节活动功能不受大的影响，需要小腿内侧胫后动脉穿支皮瓣修复踝部供区缺损，小腿内侧供区可直接缝合或用游离植皮覆盖。
（六）主要优缺点
1.优点 ①小腿内侧皮瓣或踝前皮瓣逆行移植操作简便，血液供应可靠，成功率高，安全系数大；②髂骨瓣宽，血液供应好，皮瓣质地好，可重建足底感觉功能，比较符合前足的修复要求；③以小腿内侧或踝前皮瓣和髂骨瓣作修复材料，可满足多根跖骨缺损修复的需要；④利用胫前胫后动、静脉残端重建髂骨血液供应，不增加创伤而又使移植髂骨重建血液循环。
2.缺点 ①手术涉及三个部位，整个手术相对比较复杂；②髂骨主要为松质骨，坚硬程度不如腓骨，早期下地负重活动应避免暴力；③髂骨切取长度有限。