三、手术技巧
（一）体 位
患者取侧卧位，略向后倾。抬高腰桥使胸腰段和胁腹部张开，便于显露。将患者的肩部、骨盆和下肢固定于手术台上，在获得安全固定的同时允许手术过程中能够一定程度地改变脊柱位置，有利于外科医师操作。保持下肢屈髋屈膝，有利于稳定骨盆和放松髂腰肌，便于显露腰椎。
（二）麻 醉
对于入路高于T10的患者应采用双腔导管进行气管插管，使左、右两侧的主支气管可以分别进行通气，允许一侧的肺萎陷来良好地显露脊柱。T10以下的椎体可以使用单腔导管。
（三）器 械
常用的前路内固定器械包括Kaneda前路脊柱固定器械和Z-Plate-ATL前路固定系统。Kaneda前路脊柱固定器械只能作为椎体侧方固定器械应用于T10～L3的骨折。该器械设计最大跨度为4个运动节段，其系统由椎体钢板、椎体螺钉、螺钉连接杆和横向连接器组成。Z-Plate-ATL前路固定系统由钢板、螺栓和螺钉组成，可以提供前路支撑，进行撑开复位和对植骨块进行加压，操作相对容易。
（四）显 露
根据损伤节段确定手术入路和切口。上胸椎（T1～T4）取右侧经胸入路，可以避免左侧入路时遇到主动脉弓。下胸椎（T5～T10）显露可采取左侧或右侧入路。左侧涉及心脏和大血管等重要结构，尤其在中、上胸椎区域，不适合较大的内固定器械植入。胸腰段（T11～L2）的显露则采用切开膈肌的胸腹联合入路，由于对主动脉进行手术操作比对静脉要容易一些，所以通常从左侧进入。
上胸椎显露切口开始于第7颈椎棘突，向下到达T4棘突，然后向前绕过肩胛骨下端。在T1～T4棘突上切断斜方肌起点，在肩胛骨内缘切断菱形肌的止点，将肩胛骨牵开显露T3肋骨。切除第3肋，沿肋骨床开胸可以显露T1～T4。
下胸椎皮肤切口的位置位于需要显露的最上方椎体的上一个皮肤节段。沿皮肤切口横行切断背阔肌，骨膜下剥离所要切除的肋骨，向前到达距中线3～5cm处，向后游离至肋横关节处，将肋骨剪断后取出。切开骨膜、胸膜，进入胸腔。放置胸腔拉钩保护肺，辨认大血管和确认手术节段，在脊柱表面纵行切开胸膜，钝性游离胸膜，显露前纵韧带、椎体、椎间盘和节段血管。为避免影响脊髓的血液供应，在椎体前1/3处切断节段血管。将节段血管和壁层胸膜向两侧推开，暴露椎体和椎间盘，并钝性分离至对侧，可以安全地显露2/3椎体。将拉钩插入已暴露的脊柱和已分开的壁层胸膜之间，可以在手术过程中保护食管和大血管。
胸腰段的显露需要切断膈肌在胸壁上的起点。胸椎部分的切口选择与胸椎入路完全相同，显露方法也一样，可以采用经胸膜外或经胸腔显露胸椎。自胸椎切口的远端（即切除肋骨的肋软骨前端）沿腹直肌外缘延长作腹部切口。如果是胸膜外入路，在切除肋骨后，先在肋骨床作一小切口，仅切开骨膜层，然后用镊子提起肋骨骨膜的边缘，用弯止血钳夹住“花生米”样的小纱布球轻轻推开下方的胸膜，沿肋骨床逐步剪开肋骨骨膜。操作时需小心谨慎，保留壁层胸膜的完整性。找到膈肌起点与胸壁的间隙，用电刀在肋骨床上切断膈肌起点，进入腹膜外间隙。由于开始显露时已切断腹外斜肌在肋骨上的起点，将腹膜推开后，顺着切口将腹内斜肌和腹横肌切断即可扩大显露。进一步做壁层胸膜外上方的分离以及腹膜的膈肌下分离，将胸膜囊推向前方，切断膈肌起点及内侧弓状韧带到达椎体旁。将肾及周围脂肪组织向中线推开，在腰第1、第2椎体侧方分离切断腰大肌的起点向后外侧牵开，此时可清楚显露胸腰段椎体结构。寻找相应的节段血管，逐一结扎切断，在椎体侧方切开骨膜，做骨膜下剥离显露相应的椎体。
（五）减 压(https://www.daowen.com)
用电刀划出骨折椎体上下椎间盘的边缘，用刀、刮匙和髓核钳将椎间盘切除。然后用刮匙、咬骨钳和骨刀切除骨折椎体的大部分，直至椎体后缘。此过程中要确保患者处于标准侧卧位，使用各种工具做椎体切除时，每次操作均需垂直于地面。当接近椎体后缘时，松质骨开始为皮质骨取代，此时可以用高速磨钻从椎体后缘相对完整的一侧钻透后方骨皮质进入椎管。用枪式咬骨钳和刮匙小心地逐步切除椎体后方皮质以及进入椎管的骨块。椎体切除的范围应从一侧椎弓根到达对侧椎弓根。如果骨质切除后，后纵韧带没有向前膨隆，则应切除后纵韧带并仔细检查是否仍有残留的椎间盘或骨块压迫硬膜囊。减压结束时，硬膜应从上下椎体终板和切除椎体的椎弓根之间均匀地向前膨隆。
（六）植骨融合
完成椎管减压后，切除减压节段上下终板的软骨，保留终板皮质骨的完整性。在减压节段上下椎体放置螺钉或螺栓，使用配套的撑开器进行撑开复位，或者用宽的椎板撑开器在减压节段上下终板之间撑开。恢复正常的椎间高度并矫正后凸畸形，测量椎体切除和矫正后凸畸形后产生的间隙大小，取合适尺寸的三面皮质髂骨块植入间隙内。将髂骨块轻轻敲入椎体间缺损，骨块的髂嵴缘应放置到椎体对侧。或将切除的椎体和肋骨修剪成骨条，填充在钛笼中，再将钛笼植入椎体间切除椎体的前壁与植入的髂骨块之间。在减压和植骨结束时，植骨块与硬膜囊应留有足够的空间，并且减压节段上下椎体应留出后缘，防止植骨块向后移位。
术中采用双极电凝止血，如果出血过多，必须暂停手术，采用吸收性明胶海绵压迫硬膜外静脉，然后覆盖棉片，压迫一段时间后再重新开始手术。
（七）固 定
椎体切除后，单纯髂骨支撑植骨不能提供足够的稳定性，需要行前路器械固定。如果伴有后路结构严重损伤，还需同时行后路器械固定。
以Kaneda前路脊柱固定器械为例，完成前路椎体切除椎管减压后，在减压节段上下椎体安放大小合适的椎体钢板。将钢板轻轻地锤入椎体内，操作时要小心，避免钢板上的齿进入椎间隙。用椎体螺钉固定椎体钢板，螺钉应穿透椎体对侧骨皮质，可通过手指直接触摸确认。根据术前X线片和CT测量值和术中测得的椎体横径确定螺钉的长度，螺钉的方向应与椎体终板平行，后侧螺钉与椎体后壁呈10°放置，前侧螺钉与椎体后壁平行放置。在上下螺钉头之间安放椎体撑开器，进行椎体撑开复位。测量植骨床大小，按照上述方法植骨。去除撑开器，选择合适长度的螺钉连接杆插入上下螺钉头的孔内，进行可靠加压后拧紧螺帽。加压的目的是使脊柱负荷通过植骨块传递而不是通过器械传递，从而防止器械疲劳断裂。最后放置横向连接器，使固定器械形成一个稳定的矩形结构。拍摄X线片，确认脊柱已恢复正常排列，将所有螺帽完全拧紧固定。
如果使用Z-Plate-ATL前路固定系统，在完成减压后，用椎体深度测量器测量减压节段上下两个椎体的横径。螺栓的进钉点距椎体后缘和上、下终板8～10mm，借助螺栓定位器使螺栓进钉方向远离椎管10°，且与终板平行。首先在下位椎体中拧入第一枚螺栓，至螺栓肩部与椎体皮质接触。在已安装的螺栓上安放模板，通过模板确定上位椎体螺栓的位置，拧入第二枚螺栓。然后在脊柱后方施加压力，用椎板撑开器在上下椎体终板之间撑开，或者用Z-Plate-ATL撑开器放在螺栓上撑开，恢复椎间隙高度。测量植骨床大小，完成植骨。选用合适长度的钢板放在已拧入的螺栓上，带槽的一端放在上方。尽量选择短钢板，以减少对上方椎间活动的影响，并可以最大限度地加压。去除椎体侧方，特别是终板侧方的骨赘，使钢板与椎体贴合。先安装下方螺栓的螺帽，不要拧紧，然后放置上方螺栓的螺帽，用Z-Plate-ATL滑动加压器对植骨块加压，分别锁紧上、下螺帽，扭矩至少达451.56cm/kg。用钻准备螺钉孔道，螺钉向后倾斜0°～10°，并且要穿透对侧皮质，长度比螺栓长5mm。透视确认内置物位置正确，然后用Z-Plate夹钳将螺帽与螺栓结合部加压，防止术后螺帽松脱。
（八）关闭切口
经胸入路完成减压固定后，彻底止血，放置胸腔引流管，闭合伤口。引流管沿胸壁的后外侧放置，出口位于胸壁前下方。这样放置引流管，既可以彻底引流，又允许患者翻身活动，侧卧位时不会压到或扭曲引流管。在胸壁上做一个小切口插入，皮下潜行6～8cm，通过肋间隙进入胸腔，引流管出口处用丝线牢固缝合固定。由于内置物的存在通常无法缝合胸膜，一般不会产生问题。可以大块吸收性明胶海绵覆盖，并适当缝合。连续缝合肋骨骨膜，使用肋骨合拢器可以减少缝合时的张力，注意勿穿入肋间血管神经束。然后连续缝合背阔肌筋膜，以及外斜肌或前锯肌。
如果术中切断膈肌，闭合时要在膈肌边缘间断缝合闭合膈肌。腰椎腹膜外入路闭合时，逐层缝合腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌，最后常规缝合皮下组织和皮肤。