三、诊　断

诊断包括：①骨折的类型；②有无神经损伤；③有无伴随伤；④是否为多发伤。在整个颈椎骨折脱位中，创伤性枢椎前滑脱占4%～7%，若缺乏准确的外伤史或对该损伤特点认识不足，则会造成漏诊。有时损伤较为复杂，伴有多发伤，尤其是存在明显的致命性非颈部伤时，常将注意力集中于此，而忽略了该病的存在。对怀疑有颈椎损伤的患者，不要轻视，反复检查直到肯定或排除诊断。通过详细地询问病史和体格检查，掌握暴力的作用点及方向，结合影像学检查，判断其损伤机制，可指导治疗方案的选择。

现场将创伤性枢椎滑脱的患者分为两类：第一类，大多数患者是单纯的颈椎损伤而神经系统完好，通常是神智清楚的，他们能像其他患者一样配合调查脊柱创伤的病史。进行常规评估之后，最恰当的检查是仰卧位的颈椎正侧位片，在大多数情况下可以描述骨折情况。

第二类是多发伤的患者，常常合并有头颅外伤，他们神志不清或反应迟钝，往往不能合作或者完全迟钝。颈椎外伤情况可以通过常规平片评估，对创伤性前滑脱的患者，最初的平片和拍片时颈椎的方位是最重要的因素。在仰卧位时，颈椎的形态通常是前凸的，但这常常掩盖骨折移位的实际情况，因为骨折复位的状态取决于患者的姿势。C1～C2～C3的显影通常与身体的姿势无关，骨折几乎可以完全显现出来；但是，如果患者的身体或肩部相对于头部来说过于庞大，颈椎的后伸将会相对加大，那么在侧位X光片上创伤性滑脱的分型将很难确定。患者可能是Ⅱ型骨折，但由于拍片时的相对后伸，而被误认为是Ⅰ型骨折。如果患者躯干相对于头颅较小或是儿童，他的枕骨相对于身体或肩部来说较大，实际拍片的位置为轻度屈曲位，这就会加重病情。因为创伤性前滑脱多为后结构的损伤，故往往没有椎前软组织阴影的加大；如果软组织影增大，就可能是损伤波及前柱。值得注意的是，非典型Hangman骨折，或称为Ⅰa型骨折是唯一在侧位片上不能清晰地看到骨折线的损伤类型。但可以显示C2椎体相对于C3椎体的移位或增宽或C2椎体相对于C3椎体变大，并可通过CT扫描来明确损伤。(https://www.daowen.com)

如果患者没有神经系统症状，且被怀疑是Ⅰ型骨折时，须进一步在医生监护下行屈曲—伸展动力位摄片检查。如果有C3椎体前上缘的挤压伤，骨折可能实际上是一个复位了的Ⅱ型损伤，并且在动力位片上可以看到比仰卧侧位片上更明显的不稳定。如果患者存在神经损害或有颅脑损伤，则不能拍摄颈椎动力位片。大多数Ⅰ型骨折的患者，在颈椎动力位片上很少能看到骨折部位的移动。Ⅰa型骨折常需CT扫描来明确损伤，这样容易识别经C2椎动脉孔的骨折。若有非典型或无法解释的神经系统症状或脑卒中样表现，则需行颈椎MRI血管成像技术或DSA技术来检查椎动脉血流。此外，在这些损伤中，CT扫描对于确定椎管是否狭窄很有帮助。Ⅱ型骨折或Ⅱa型骨折通过侧位片即可明确诊断，但还需行颈椎MRI检查，以了解C2～3椎间盘及前、后纵韧带的完整性。

Ⅲ型骨折，由于合并C2～C3小关节的破裂，需行上颈椎CT或联合MRI检查。CT检查对于明确小关节损伤的形态是必需的，可识别是单纯的C2～C3双侧小关节脱位，还是一侧或双侧的关节突骨折，以及骨折线是否累及椎板。当一个Ⅲ型损伤包含单侧或双侧小关节脱位或骨折时，将需要在全身麻醉下进行切开复位，因此建议术前行颈椎MRI检查，以明确有无C2～3的椎间盘突出。据报道，因颈椎双侧小关节脱位而接受切开复位手术的患者中，一小部分因椎间盘突出而出现继发的神经功能障碍。如果术前行MRI检查可以看到C2～3的椎间盘突出，那么就有在复位小关节脱位之前进行前路椎间盘切除术的指征。

对创伤性前滑脱患者伤情的判断和估计至关重要，必须明确是否伴有其他的脊柱损伤，因此要对患者进行仔细的临床检查，应重视有压痛的部位或有皮肤挫伤的部位，若存在，则需对邻近的脊柱进行相关的影像学检查。有研究回顾了784例颈椎损伤的患者，发现枢椎滑脱的患者中30%为多发脊柱损伤。另外一组335例上颈椎骨折患者的研究也得出了相似的结果，在该研究中Levine和Fischgrund报道了合并损伤的高发病率，15.2%的患者有两处或多处的上颈椎骨折，22.7%的患者有两处或多处脊柱的其他部位的损伤。在这组患者中，131例有创伤性枢椎滑脱，其中29例有其他颈椎的骨折，7例有胸椎或腰椎的骨折。当患者有两处并发的颈椎骨折时，大部分病例中，两处骨折具有相同的损伤机制。因为Ⅰ型创伤性枢椎滑脱是过伸加上轴向负荷，故大多数合并损伤，特别是上颈椎损伤应当是同样的机制。这组患者中12例合并有寰椎骨折（大多是后弓骨折）和创伤性枢椎滑脱，其中6例是Ⅰ型创伤性枢椎滑脱，2例有三处上颈椎损伤，包括Ⅰ型创伤性枢椎滑脱、寰椎后弓骨折和C2的过伸性泪滴样骨折。创伤性枢椎滑脱可以合并各种各样的损伤，包括C2的过伸性泪滴样骨折合并创伤性枢椎滑脱，或齿状突向后移位合并创伤性枢椎滑脱。因为不同类型的创伤性滑脱具有不同的损伤机制，所以合并的损伤也不一样。但是，它们的合并损伤通常具有与它们相同的机制。