三、手术技巧
（一）体 位
将患者移动，仰卧于翻身床架上，进行诱导麻醉和气管内插管全身麻醉，插入导尿管。保持适当的静脉通道和动脉管路。将患者翻转俯卧于有衬垫的脊柱手术架或手术台上，膝部略屈曲，体位架上的衬垫支撑胸部和髂骨翼，使重力的作用能够自然地减少后凸畸形。手术台必须能够进行“C”形臂的前后位和侧位透视。调整体位支架使患者体位舒适和腹部游离。患者良好的体位和正确地调整体位支架能够减少由于腹内压力增高引起的静脉充血，减少术中出血。
（二）器 械
后路固定融合发展的基本规律可归纳为由简单内置物单纯后柱固定发展为多结构可调整内置物的三柱固定；由长节段后柱固定发展为短节段三柱固定；由长节段固定融合发展为长固定短融合，再到短节段固定局部融合，以保留更多运动节段的活动能力。
1973年，Dickson首先将具有撑开和压缩作用的Harriongton装置用于胸腰椎不稳定骨折的治疗，但其对椎管内骨块只能部分复位。1976年，Luque应用Luque棒进行后路固定，可避免哈氏棒脱钩和断棒等并发症，但其复位力量较哈氏棒差。这两种装置作用力均仅限于脊柱后柱，对前中柱无直接作用，对局限性病变需固定过多节段，稳定性不良，且并发症较多，对骨折畸形的矫正和固定均无法满足临床要求，逐渐遭到弃用。
1984年，Roy-Camille将椎弓根螺钉钢板（PSP）应用于脊柱固定。由于长节段固定，钢板与螺钉间产生“肘节”活动，断钉发生率很高。1982年Dick将脊柱外固定器改良为AO脊柱内固定系统（Dick系统）。符合脊柱生物力学三维固定的椎弓根系统的使用对胸腰椎损伤治疗具有划时代的意义。三柱固定能够有效地控制三维方向的剪力，甚至可以借助器械术中复位。因此，椎弓根螺钉固定系统已经成为治疗胸腰椎骨折内固定的主要手段。
（三）显 露
使用“C”形臂透视确定病椎和切口的位置。以损伤节段的棘突为中心，采用后正中入路。切开皮肤、皮下组织后，显露棘突及两侧腰或胸背筋膜，电灼止血。切口要能够充分显露出骨折椎体与固定椎体。先自一侧远端紧贴棘突中线锐性切开腰背筋膜及棘突骨膜，用骨膜剥离器紧贴棘突及椎板行骨膜下剥离，将竖脊肌推向外侧，逐个循序显露椎板，每剥离一个棘突椎板，即用干纱布塞紧止血。再在对侧同样做上述操作。取出干纱布，将两个自动牵开器放入椎旁肌内缘，牵开竖脊肌。如原有椎板骨折，需仔细操作防止骨膜剥离器误入椎管，加重损伤。待两侧竖脊肌完全剥开，出血点可用电灼止血。再用骨膜剥离器剥除椎板上残存的软组织，进一步向外侧剥离，直到关节突关节的内侧缘。显露病椎与相邻椎体之间的关节突，使用电刀将关节周围的肌肉向外侧游离，到达上关节突的外缘，进一步到达相应的横突，将横突之间的软组织游离，以便后期在横突之间放置骨条进行植骨融合。
（四）固 定
完全显露出椎板，向外侧到达关节突关节，仔细操作，避免损伤关节囊。充分止血，明确采用器械固定的准确节段。去除上关节突关节的外侧部分，明确椎弓根螺钉的进入点。下胸椎进钉点位于横突中轴线与关节突外缘连线的交点；腰椎进钉点位于关节间隙下方椎板外缘骨嵴与副突间形成的小凹处，该小凹内上缘则为定位点。
使用Penfield探子和“C”形臂X线机，获得每一个椎弓根的共轴图像，明确每一个椎弓根的中心。使用钝性锥子轻微扩宽孔洞，螺丝攻在椎弓根内攻出螺纹，不必在椎弓根内钻孔。利用术前CT扫描片和X线片确定螺钉的直径和长度。利用术中侧位X线透视来确定螺钉穿入的深度，同时也能够确定螺钉向头侧或尾侧倾斜的角度。螺钉进入的深度为椎体直径的50%～80%。对于每一个椎弓根，使用的螺钉外径可以是不同的。(https://www.daowen.com)
椎弓根相当于椎体的上1/2，该椎棘突下缘相对于下位椎体的上部。椎弓根螺钉进钉的定位方法中，相应的小关节间隙和横突中点是最重要的参照点。胸腰椎的椎弓根是连接脊柱前后柱的管状骨结构，椎弓根的内侧壁之间是硬脊膜，椎弓根的内下壁紧贴椎间孔里的神经根。腰神经根通常位于椎间孔的上1/3，所以靠近椎弓根的内下方进针是非常危险的，椎弓根的上部和外侧是进钉的安全区。
放置完螺钉后，临时放置一个纵向组件（棒或钢板），使骨折节段获得稳定性，便于进行椎板切除椎管减压和（或）通过相应的椎弓根进行减压。
（五）减 压
胸腰椎骨折椎管间接减压是通过采用后路器械使骨折复位和恢复矢状面的轮廓来完成的。这种方法对后纵韧带施加牵引力，运用韧带整复的原理，恢复椎体的高度，并且使尚处于松散状态的前方移位的骨折块复位。同样，韧带整复也可以恢复前纵韧带的张力，可用于后凸畸形的复位。这种韧带整复闭合复位的最佳时间是在损伤后48～96小时内。这种手术的效果良好，并且大多数的骨科医师都熟悉这种手术。但是如果手术延迟数周或更长时间，则效果不佳，因为此时椎管无法单独通过后路器械固定来间接地进行复位。另外，伴有较多碎骨片突入椎管的粉碎性骨折，也无法通过撑开器械完全复位。
椎管的直接减压是使用薄型平头冲击式咬骨钳纵向咬除椎管侧后方骨质，显露出硬脊膜。不断用神经剥离子向四周分离，扩大咬除椎管侧后方与侧方骨质减压范围。以氯化钠注射液冲洗术野，调节自动拉钩。椎管周围以棉片保护后，将脊髓轻轻牵向对侧，用神经剥离子顺椎管前壁纵向滑动，仔细检查有无骨性后突及其范围与程度。用弯凿或梯形凿将椎管前方多余的骨质全部凿除。再用反弓状刮匙除去残留之骨片及软骨样组织或椎间盘等，并用椎管锉刀锉平，局部吸收性明胶海绵填充止血。
侧后方手术对胸腰椎结合部和腰椎处的椎管减压是有效的。这种手术包括半椎板切除和用高速磨钻去除一侧椎弓根，通过侧后方使硬膜前部减压。在胸椎，脊髓周围的空间较小，这种手术可能会增加神经损伤的机会。
（六）植骨融合
关于植骨，可从后路做后外侧植骨融合。植骨量、骨床的准备、骨的质量是影响植骨融合成败的关键因素。自体髂骨具有良好的骨传导、骨诱导性能，仍是公认的最好的植骨材料。在难以取得足量的自体髂骨时，可添加术中切下的棘突、椎板及椎体等骨质，也可添加部分同种异体骨或人工骨。单纯的同种异体骨或人工骨植入融合率较低，不宜提倡。规范的去皮质技术对于提高后外侧植骨的融合率至关重要，范围应包括横突、关节突，对于未做椎板切除者还应包括椎板。
完全减压后，将骨床表面去皮质化准备植骨。去除皮质时既可以使用高速磨钻，也可以使用咬骨钳进行。将植骨条放置在横突之间。植骨条放置在棒的下面，可以保持植骨条的位置不变。
（七）关闭切口
利用术中侧位X线透视来观察骨折的复位情况和脊柱的排列。再次检查所有的连接是否牢靠和植骨条是否位于原位，伤口内彻底止血。氯化钠注射液冲洗伤口，然后闭合伤口。逐层缝合肌肉层、深筋膜层、皮下组织和皮肤。在皮下组织层放置引流管。