五、治 疗
创伤性前滑脱的治疗经历了一系列反复的过程，在治疗中最常发生的错误之一，就是过高估计了这种骨折的不稳定性，而导致治疗中过度的外固定。通常，创伤性枢椎滑脱的治疗应基于对损伤机制及其所造成不稳定性的认识，正确评估和把握骨折后的稳定性，是治疗患者的关键。对于创伤性枢椎滑脱，分类的主要目的是将创伤按其机制和稳定性分组以便治疗。Ⅰ型和Ⅱ型损伤按其解剖形态分开，对神经功能完好的患者，如有必要可通过屈曲—伸展位X线平片来明确其不稳定的程度，这对大多数此种损伤的患者是有效的。Ⅲ型骨折是不稳定、不可复性骨折，必须手术复位。
对这种创伤的治疗过程应分为紧急处理和后续治疗两个阶段。最初的清晰X线侧位片是创伤性前滑脱的诊断基础，并尽可能精确地对损伤分型。如果患者无神经系统症状，无论骨折移位的程度如何，急救时要给患者用颈托进行固定，待行后续治疗。唯一需要立即使用Halo支具牵引或颅骨牵引的绝对指征是伴随有移位的合并损伤，如严重移位的齿状突骨折或出现神经损害。因此，紧急处理包括对损伤性质进行初步评估，检查患者是否存在神经损伤和进行颈部的固定，大多数情况下使用颈托，少数应用骨牵引。
明确诊断后的最终治疗包括颈椎矫形器，颈部支具的外固定，Halo牵引或Halo背心的固定以及手术治疗。早期的研究提出许多方法用于骨折急性期的治疗，Schneider等对8例创伤性前滑脱的患者采用长期骨牵引的办法，然后行管型或Halo背心外固定；其中7例4个月后愈合，有1例未愈合，进行了后期的前路C2～C3融合术。同一时期，Cornish反对使用牵引而建议对所有Hangman骨折的患者采用前路C2～C3融合术，他应用前路C2～C3融合术治疗了11例患者并获得了100%的融合率，但有较高并发症的发病率，包括3例Horner综合征和其他并发症。有些人赞成这种治疗。后来又有人提出用前路C2～C3钢板固定术来治疗该骨折。但是，在大多数研究中非手术治疗占主导地位，方法包括颈围固定、颅骨牵引、Halo支架固定等。Brashear等建议颈椎牵引6周后行Halo支具外固定。Francis等总结了一项多中心的研究报告，创伤性前滑脱的非手术治疗包括即刻的Halo支架固定和短期颅骨牵引（8天），随后行Halo背心治疗，3个月后总的融合率近95%。
按照创伤性前滑脱损伤机制进行治疗是更可靠和可预期疗效的方法。在一些病例报道中，可能是过高地估计了系统的不稳而对仅有轻微不稳的患者使用Halo背心外固定，这是很不恰当的。因此，按照目前公认的分类法，治疗方案的选择是建立在对损伤机制以及其所造成不稳定的理解基础上的。Ⅰ型骨折的移位＜3mm、成角轻微，并且经屈曲——伸展位X线平片证实颈椎是稳定的，C2～3椎间盘的力学特征是完整的，并且没有或只有轻度的韧带损伤。此时，骨折端接合紧密，可以达到初期愈合，待骨折愈合后上颈椎的稳定性将恢复。因而，对这种骨折的治疗不必对C2～C3节段过多的固定，Halo背心对C2～C3椎间关节的限制能力较颈围更强。因此，对这种损伤最合理的治疗是颈围领制动，可用费城颈托或迈阿密半刚性围领固定3个月，并且枢椎骨折愈合时间同一般骨折愈合的时间一样，大约3个月。
在一项64例患者的回顾性研究中，其中39例为＜6mm的移位，经非刚性颈领固定后均显示稳定的愈合。颈领固定治疗失败表现为骨折间隙变大，这主要是因为损伤初始为Ⅱ型骨折，被误认为Ⅰ型骨折，可能当时这种Ⅰ型损伤的诊断是根据仰卧位X线平片，而没有经屈曲——伸展位X线平片验证。临床上常常发现有些Ⅰ型骨折的患者并不适合颈领固定，譬如，过度肥胖或颈部粗短的患者，他们佩戴半刚性颈领可能非常困难。这可认为是支具固定颈椎治疗Ⅰ型骨折的一个禁忌证。
还应该注意的是，如果存在颈椎多发性骨折，治疗应针对最不稳定的损伤。另外，治疗应基于对各种具体损伤的客观评估，而不是简单地将这些损伤主观累加。例如，Ⅰ型骨折合并寰椎后弓骨折，使用颈围固定就足够了，这两种损伤同时发生并不会增加上颈椎的不稳定性，无需将固定方式升级而使用Halo背心外固定治疗。又如，向后移位的齿状突骨折需要手术或者Halo外固定治疗，如果后者是被推荐的治疗方案，那么合并的创伤性枢椎滑脱不能更改这个方案；如果齿状突骨折需要手术固定，那么术后的颈领固定也足以达到两者的治疗目的。
非典型或Ⅰa型创伤性枢椎滑脱也是以稳定为主的损伤，其屈曲——伸展位X线平片上是稳定的。使用Halo背心固定是可行的。由于骨折端接合紧密，即使有轻微的移位也能达到初期的愈合。
对于Ⅱ型骨折，必须区别是Ⅱ型骨折还是Ⅱa型骨折，两者都是不稳定性骨折，但不稳的性质和机制不同，所采用的治疗方法也不同。Ⅱ型骨折先是受到过伸应力和轴向负荷，而致神经弓的垂直骨折，再是随后的屈曲暴力致椎间盘由后向前破裂。因此，此型骨折造成的不稳定是屈曲型的，其机制与软组织破裂有关，而与造成骨折的伸展或轴向暴力无关。另外，此型骨折中前纵韧带是完好的，并且通常在C3椎体的前上角有撕裂伤，为前纵韧带撕脱造成。该型骨折可以通过抵消造成畸形的暴力操作来复位。畸形是由屈曲挤压造成的，牵引并伸展则可达到复位。牵引最好使用GardnerWells钳或Halo支具，但Halo环更为常用，因其更容易从牵引（通常11.3～13.6kg的牵引加上后伸）状态转变成Halo背心外固定。治疗时注意不要直接使用Halo背心治疗，因为Halo背心不能维持轴向牵引，如果马上用Halo背心固定将会失去复位。
对于有移位的不稳定Ⅱ型骨折的患者，最终治疗方式的确定，是要求达到重建C2～C3的稳定愈合。无论是骨折部位的骨性愈合，还是因前纵韧带和椎间盘撕脱产生骨性愈合而致的C2～C3前方融合，均可达到重建稳定。治疗的目标是恢复解剖关系，所以只允许遗留最小限度的成角畸形。骨折部位的成角必须纠正，因为这常会造成上、下节段的极度过伸，从而导致早期退行性疾病和晚期疼痛，需要关节融合术治疗。通常，伴有3～5mm移位和＜10°成角的患者可用Halo牵引复位并且即刻用Halo背心外固定。Vaccaro等证实，伴有11°或更小成角的患者经短期牵引复位，再用Halo背心外固定可以达到满意效果；那些成角为11.5°或更大者，则需要长期牵引维持复位。对于那些伴有轻微移位的患者，虽然用Halo背心固定时将会失去大部分的牵引后复位效果，但因骨折端接合紧密而容易愈合，并且在该愈合位置脊柱曲线的调整可以接受，因而也有满意的临床结果。(https://www.daowen.com)
对于移位＞5mm或成角＞10°的Ⅱ型骨折，即刻的Halo背心固定会导致骨折片位于最大移位的位置，这将导致两种后果：首先是骨折片分离过大而不能达到初步愈合，骨折不愈合会造成不稳定；其次是明显的成角使矢状面上的脊柱排列不能接受，并能导致长期的疼痛。因此，对于这种早期明显移位的患者，需要依赖于骨折解剖复位的可行治疗方法，从而达到纠正移位和成角的目的：用Halo架进行牵引，大多数病例是在Stryker支架上，开始用4.5kg的重量牵引，然后以每次2.3kg的重量缓慢增加直至骨折复位。如果C2～3椎间高度似乎恢复但成角没有改善，并且C2～3椎间盘空间没有病理性增宽，则牵引重量可以增加到18kg。然后将一个直径约为10cm的毛巾卷置于C6水平，可以帮助达到伴随分离的伸展，这种复位方法运用了轴向分离和伸展的方法。可见，对骨折的恰当分型是很关键的，如果Ⅱa型骨折错误地采用这种方法，将会加重成角和移位畸形。
一旦牵引后骨折端达到解剖复位，有两种治疗方式可选择。其一，患者处于牵引中，直至骨折达到初步愈合。随着断端的靠近、骨痂的形成和初步稳定的建立，在伤后4周时即可看到。在4周末应行稳定性检测，移走头部的牵引，将患者置于Stryker支架上1个小时，若移位没有再现，则用Halo背心来固定即可；患者在Halo背心固定下行走24小时后，再次通过颈椎侧位片来检查复位情况，如果仍然稳定，则可让患者出院，并在Halo背心固定下完成12周治疗的剩余部分。如果4周末在仰卧或直立位没有达到稳定，或因骨痂的可塑性而产生位置的移动，应对患者再行1周的牵引或实施手术治疗。若5周或6周时达到稳定，则可重复上述治疗。但不要对患者牵引超过6周，因为许多青少年患者在4周末就可形成足够多的骨痂而达到稳定。老年患者则需要更长的时间，但这种方法并不适合他们。
此外，虽然对大部分Ⅱ型及Ⅱa型病例采取保守治疗即可获得满意的近期疗效，但远期易发生迟发型C2～3鹅颈畸形。因此，有学者倾向于对不稳定的Ⅱ型及Ⅱa型骨折采取早期手术治疗，不愿长期卧床或会带来明显风险的患者也可采取手术治疗。常用颈前路C2～3椎间盘切除植骨融合钢板内固定术，颈后路C1～3融合术以及枢椎椎弓根拉力螺钉内固定术。由于枢椎椎弓根拉力螺钉内固定可使骨折断端达到解剖复位，加压固定确切，且无生理功能的破坏，Judet称之为“生理性重建手术”，并为不少学者所提倡。患者俯卧于颅骨牵引下，用X线影像监视或CT引导下行椎弓根的定位，也可应用计算机辅助的导航装置来进行手术。将C2椎板解剖显露出来，用一个4号Penfield剥离子沿着椎弓根的内侧面探入并明确它的方向，用2mm的钻头在紧靠C2～C3关节突关节内侧的椎板中部开孔，因为螺钉是进入椎弓根的，故比Magerl法C1～C2关节固定的开孔更靠近端。在侧位像上确定椎弓根的方向，并通过观察和触摸来确定椎弓根的中心点后，用3.5mm的钻头钻透通常由C2椎板和椎弓根组成的后方骨折块。这一步需要在影像监视下进行，以确保钻火沿着正确的路径行进。在钻透椎弓根并形成一个3.5mm钻孔后，用2.7mm钻头钻入椎体，但不需要穿透椎体前面皮质。无论用3.5mm螺钉固定骨折，还是用椎弓根拉力螺钉都可以达到稳定固定的效果。对于大多数的患者，由20mm的无螺纹部分和15mm的螺纹部分组成的30～35mm长的椎弓根拉力螺钉比较合适，通常20mm的长度即能很好地贯穿骨折块。两侧对称固定后，用4号Penfield剥离子探查骨折部位闭合状态，也可以通过前后位及侧位的影像监视确定。术后，患者用半刚性颈领来制动。
对于Ⅱ型及Ⅱa型不稳定骨折，应常规行颈椎MRI检查，如MRI显示C2～3椎间盘损伤，并向后方突出有压迫脊髓的可能时，需行前路C2～3椎间盘切除植骨融合术，必要时可辅以前路C2～3钢板内固定术。对于连起码的部分复位都没能达到，或存在移位的不稳定者，也应行前路C2～3融合术。
虽然都是不稳定性骨折，但是Ⅱa型骨折必须同Ⅱ型骨折区分开，因为它是屈曲分离性损伤，并且轴向牵引会加大椎间隙宽度和造成不经意的骨折移位。区分Ⅱ型骨折和Ⅱa型骨折的标准在前面已经述及，最为关键的是不伴有移位的成角和骨折线呈斜形而非垂直。由于损伤机制是屈曲分离的，因此为抵消不稳定性和畸形，应对颈部施加伸展和轴向挤压的反作用力来复位，此外，最终治疗可即刻使用Halo背心固定而无需牵引，并使颈部伸展挤压以复位骨折端。有时骨折片存在锯齿状边缘而嵌插在一起，不能达到完全的复位，但是，若成角不超过10°，同时骨折片接合位置好，仍然可以得到良好的临床效果。患者固定于Halo背心中，24小时后应检查力线排列，维持固定3个月，愈合率超过95%，由于此型骨折的发生率低，目前尚没有进行不同治疗方法间的比较。
Ⅲ型骨折实质上是Ⅰ型创伤性枢椎滑脱合并C2～C3小关节损伤，最常见的是双侧C2～C3关节脱位加上Ⅰ型骨折，也可以由双侧或单侧小关节骨折和Ⅰ型创伤性枢椎滑脱组成。合并双侧C2～C3关节脱位的Ⅲ型骨折是唯一有绝对手术指征的Hangman骨折。若不予复位，可引起持续的颈部疼痛。手术的目的是减压、复位及提供稳定。当C2的下关节突对于C3的上关节突脱位时，因双侧椎弓根骨折就位于它的前边而没有骨性结构连接，所以闭合牵引不能复位。此型骨折需要切开复位，术式有后路枢椎椎弓根钉内固定术，前路颈2～3椎间隙减压植骨融合术，前路钢板内固定术或前路PCB（钢板cage结合体）植骨固定术。术后给予有效的外固定制动作为保护，直到有骨性融合的X线表现。按照骨折的形态用C2椎弓根螺钉和C3的侧块螺钉固定钢板。建议术前行MRI检查，以了解C2～3椎间盘损伤或突出的情况。虽然理论上存在突出的可能性，但临床上极少能看到此节段的椎间盘损伤。若MRI检查没有发现椎间盘突出，则Ⅲ型骨折双侧小关节脱位的复位技术与其他的双侧小关节脱位一样。
可按照骨折的形态采用C2椎弓根螺钉和C3的侧块螺钉固定钢板行内固定治疗。在完全显露C2和C3的后方结构后，将C3上关节突的关节软骨除去，用巾钳夹住棘突进行适度牵引，如有必要可用Penfield剥离子轻微地撬拨以达到复位，然后保持小关节的结构达到最大稳定。如果没有椎板或小关节的骨折，理论上用棘突间钢丝固定就可以固定损伤，一旦存在骨折就必须用钢板固定。在这种情况下，应使用C2椎弓根螺钉，因为C2没有侧块可用螺钉固定；在C3水平以标准的方式用侧块螺钉将钢板固定。C2椎弓根螺钉也可以用来固定椎弓根的骨折，操作方法同治疗移位的Ⅱ型骨折一样（复位创伤性滑脱并用骨松质螺钉跨越骨折线固定），不过此时螺钉通过钢板植入以固定C2～C3小关节骨折。相对而言，植入C2椎弓根的螺钉要短一些（＜20mm），仅沿着椎弓根的方向，但不越过骨折所以不会造成骨折的分离。
最后，如果术前的MRI显示大的椎间盘碎片突入椎管，手术的方式将明显不同，应首先经前路摘除椎间盘碎片。由于后方结构与椎体是分离的，不能像对下颈椎的骨折脱位那样经前路对小关节脱位进行复位。对于Ⅲ型骨折，在经前路完全摘除椎间盘后，必须从后路对小关节脱位进行复位和固定。
其他可以提示类似Ⅲ型滑脱的复合损伤，包括单侧关节间部骨折伴随椎板骨折和小关节脱位，所以仔细评估是非常重要的。同样重要的是，不能将伴随C2对C3前移的双侧小关节骨折混同于创伤性滑脱，虽然两者都很少见。这可能是C2在C3上的滑脱而不伴有椎弓根的骨折，仅由于明显的剪切力使标准的双侧小关节骨折的损伤部位出现巨大的分离。这些损伤的治疗同其他的双侧小关节骨折一样，牵引复位后，用螺钉将钢板固定于C2的椎弓根和C3的侧块。