二、掌骨骨折
（一）掌骨头骨折
常见的掌骨头骨折多在手握拳位，掌骨头受直接打击所致，也可发生在机器的压轧伤。骨折常影响到掌骨关节面，故属关节内骨折。第2、第5掌骨头骨折比第3、第4掌骨头骨折多见，可能因为第2、第5掌骨位于手掌边缘，容易受伤之故。
骨折类型有斜行、纵行、横行等。损伤多为闭合性的，骨折愈合后，如关节面不平滑，则可影响关节活动。关节面缺损随时间推移可重新塑形，与负重关节相比，关节面不匹配的掌指关节仍可以维持较长时间的无痛活动并保留相对满意的功能。
治疗要根据骨折移位情况，如骨折稳定、关节面平整，可用石膏托固定掌指关节于屈曲位。3周后，解除制动做主动功能锻炼。有移位的骨折，因骨折块在关节内，又无肌腱或韧带的牵拉，复位比较容易。使关节在伸直位，轻轻牵拉该指，并使手指侧偏，轻轻挤压掌骨头，可使向两侧移位的骨块复位。屈曲掌指关节，向背侧推顶掌骨头，可使向掌侧移位的骨折块复位。如手法复位失败，可行切开复位及不锈钢针内固定术。但应注意，掌骨头处为松质骨，骨折复位后，钢针打入应准确，争取一次成功，否则反复穿入，会使钢针松动，固定不牢或失败。一般钢针可保留3～4周，然后去除固定，开始活动。
紧握拳时拳击较锐性物质可致关节软骨损伤，如牙齿、玻璃等致使关节软骨破碎剥脱。这种损伤多为开放性损伤，能从伤口看到破碎的软骨面。应彻底清创，摘除脱入关节内的小骨折片，较大的骨折块可在复位后用可吸收缝线缝合，石膏托做短时间固定。
掌骨头粉碎性骨折多发生于较大暴力的损伤，常合并有相邻的掌、指骨骨折及严重的软组织损伤。骨折移位不明显，关节面尚平整者，可用石膏托固定3～4周后开始主动功能练习。有移位的骨折在治疗上比较困难，可行切开复位，以多根较细的不锈钢针分别将骨折块固定；若骨折块较小，钢针粗，贯穿骨折块时容易碎裂。固定后，一旦骨折初步愈合，即可开始活动以防关节僵直。如掌骨头严重粉碎、短缩，已无法使用内固定时，可用骨牵引3～4周，然后开始主动功能练习。
（二）掌骨颈骨折
掌骨颈骨折（拳击手骨折）为常见骨折，多累及环、小指。“拳击手骨折”其实名不副实，因为第5掌骨颈骨折很少发生在职业拳击手身上，而更多见于打架或用拳击打硬物者。骨折后掌骨向背侧成角，原因是：①冲击发生在掌骨头背侧而导致掌骨颈掌侧粉碎；②跨越关节的手内在肌位于掌指关节掌侧，骨折后由于内在肌的牵拉，常加大向背侧的成角。
此类骨折的治疗争议较大，包括手术治疗与保守治疗之争，以及内固定的方式、方法之争。骨折不愈合少见，但畸形愈合却时有发生，不容忽视。患者主诉主要包括：正常掌骨头凸起消失，掌指关节活动范围减小，在手掌侧可触及掌骨头以及偶尔发生的旋转畸形。
由于第4、第5腕掌关节在矢状面方向有20°～30°的活动度，因此第4、第5掌骨成角畸形可以获得更好的代偿。对骨折成角的测量有两种方法：其一，掌骨骨干长轴（经骨髓腔）方向与掌骨头中心轴线方向所成夹角；其二，骨折近端及远端掌骨背侧皮质切线形成的夹角。由于投照体位很难标准化，测量结果可比性较差。
有医生认为第5掌骨颈骨折即使存在明显的成角畸形也对手功能的影响不大。Hunter和Cowen以及Kuokkanen等人提出70°的成角畸形也不会造成明显的功能障碍。Hunter和Cowen对于成角＜40°的骨折不予以复位，发现骨折愈合过程中成角畸形不会加重。StatiusMuller等对40名成角＜70°的骨折病人进行研究，比较了尺侧石膏固定3周后活动和加压弹力绷带固定1周后活动两种治疗方法，发现早期活动更适合患者需求；两种方法在关节活动度、痛觉及患者满意度上无统计学差异。
Mckerrell等对保守治疗及手术治疗的两组第5掌骨颈骨折患者进行统计分析后发现，尽管保守治疗组残留背向成角畸形，但这一畸形与手功能障碍无关。Tavassoli等对比了掌骨颈骨折治疗中伸直位固定和屈曲位固定之间的差异，结果显示两种体位在手功能及掌骨影像学表现上无差异。
1.掌骨颈骨折的闭合复位 Jshss认为将掌指关节屈曲90°可以松弛引起成角畸形的骨间肌并紧张侧副韧带，通过近节指骨对掌骨头施加背向压力以帮助复位。Jshss手法是目前最合理的复位技术，但是小指不能固定在“Jshss位”（掌指关节和近指间关节屈曲90°），因为这很可能造成近指间关节的屈曲挛缩畸形。
闭合复位经皮交叉穿针固定掌骨颈骨折是处理掌骨颈或掌骨干骨折的常用方法。也有使用克氏针经皮横向与邻近的掌骨固定的报道。经皮固定减少了有创操作，降低了术后肿胀及因切开复位内固定导致关节僵硬的风险。其缺点在于固定不够强固，需要辅以2～3周的外固定。
使用顺行髓内针内固定技术治疗第5掌骨颈骨折也获得了较好疗效。这种技术手术操作非常简单，手术创伤非常小，仅有0.5～0.8mm的切口，而且远离骨折部位，在腕背横纹处，位置隐蔽，术后瘢痕不明显。由于对骨折采用闭合复位，对骨折端没有任何干扰，使患者骨折能迅速愈合；对掌指关节结构也没有干扰，使掌指关节功能能够迅速恢复。
2.掌骨颈骨折切开复位 切开复位适用于手法复位后对位不良、仍存在严重成角和旋转畸形的情况。小型髁钢板的应用可使这类骨折获得坚强固定，疗效可靠。
第5掌骨颈骨折畸形愈合很少导致明显的功能障碍。掌骨颈截骨术可纠正此类畸形，但有导致掌指关节僵硬的风险。
（三）掌骨干骨折
掌骨干骨折大致可分为三类：横行骨折、斜行骨折（包括螺旋形骨折）和粉碎性骨折。横行骨折通常由轴向暴力所致，由于骨间肌的作用常致背向成角。凡成角＞30°的第5掌骨骨折，成角＞20°的第4掌骨骨折，以及任何角度畸形的第2、第3掌骨骨折，均需骨折复位。(https://www.daowen.com)
斜行及螺旋形骨折常由扭转暴力造成，可致旋转畸形。旋转畸形必须予以矫正，但在X线平片上难以辨认。可以通过屈曲手指来判断有无旋转畸形。如果存在剪切动作或畸形旋转，同时伴手指屈曲受限，应考虑切开复位。
粉碎性骨折多因直接的压缩暴力引起，常合并软组织损伤和指骨短缩。对于短缩多少可以接受尚存争议。多发骨折（特别是螺旋形及斜行骨折）、开放性骨折，特别是合并骨缺损和软组织损伤者，以及不耐受石膏固定者需要手术切开复位内固定。
1.闭合复位石膏固定 多数掌骨干骨折闭合复位石膏固定可获得良好的效果。因为相邻掌骨间的韧带及骨间肌起着稳定的作用，故孤立的掌骨干骨折比较稳定，移位较少，可予以短期固定。Burkhalter认为临床无旋转畸形移位用短前位，平均的多掌骨骨折存在内在稳定性，可进行保守治疗。可使用短臂石膏固定，维持腕关节背伸30°～40°，指背侧石膏挡板维持掌指关节屈曲80°～90°，指间关节伸直。全程配合主动掌指关节及指间关节屈曲练习，石膏制动4周。Tavassoli等人通过比较不同石膏制动方法治疗掌骨颈、掌骨干骨折，发现掌指关节屈伸角度、指间关节是否制动对于后期关节活动、握力和骨折对位均无影响。他们建议将掌指关节置于伸直位固定，并允许指间关节充分活动。
2.闭合复位经皮穿针固定 随着C型臂等术中透视技术的普遍应用，闭合髓内针固定技术治疗不稳定掌骨骨折方法已经逐渐开展。于第5掌骨基底尺侧腕掌关节以远1cm处用锥钻在骨皮质上开窗，将预弯（大约30°）的1～1.2mm克氏针植入并埋入髓腔内可以使骨折获得较好的固定。
3.切开复位 掌骨干骨折切开复位的适应证十分广泛。其指征包括：开放性骨折，多发骨折，不稳定骨折，骨折移位特别是存在旋转畸形时。
横行骨折如果出现背侧成角畸形相对危害较小，特别是当骨折位于第4、第5掌骨时，由于腕掌关节的代偿而对手功能影响较小。但是背侧成角也会产生如下不良结果：①掌骨头于掌侧凸起，造成抓握时疼痛；②代偿性掌指关节过伸导致假爪形指畸形；③背侧的凸起影响美观；④掌骨短缩，如果短缩严重，手内在肌不能适应，可造成内在肌萎缩。
掌骨干骨折内固定技术繁杂，包括克氏针、外固定架、钉板系统、可吸收材料等。克氏针固定几乎适用于所有类型骨折，操作简便，减少组织剥离，对组织损伤小，适用范围广穿针可为单根或多根，可以交叉、横行、纵行，或联合使用，还可以进行髓内固定。该法可作为其他骨折固定方法的辅助，也可作为多种复杂固定失败后的补救措施。但克氏针固定并不强固，骨折端可能发生松动甚至移位，如果穿针不当，也可造成骨折块分离。
掌骨干骨折是最适合用钢板和螺钉进行固定的骨折类型，但是Page和Stern依然报告了多种钢板固定的并发症，包括畸形愈合、骨折不愈合和关节僵硬（关节和肌腱粘连）。多数内固定物由不锈钢或钛金属制成。虽然钛金属价格昂贵，但其具有耐腐蚀、免疫反应轻、易塑形、弹性模量与骨组织相当的优点。但也有研究显示，应用钛板固定仍然出现明显的腐蚀并产生金属碎屑。在治疗效果上不同钛板间无明显差异。使用钛板时需小心操作，尤其是取板时有螺钉断裂可能，并且钛板在使用前过多塑形也可引起断裂。
外固定架固定最适用于无法完成解剖重建的严重骨折，包括合并或不合并骨缺损的严重开放性掌骨干粉碎性骨折，移位的、粉碎性关节内骨折，合并软组织损伤或缺损的骨折。另外，外固定技术也可用于稳定清创术后的化脓性骨折不愈合。但单纯掌骨干骨折使用外固定架固定也获得了良好的治疗效果。Schuind等人将外固定方法的优点概括为：“这是对于骨骼自身生物特性的尊重。”Hastings提出外固定架也有较多的并发症，包括针道感染、骨髓炎、外固定拆除后针道处骨折、置入固定针时血管神经损伤、骨折不愈合、复位失败、影响肌腱滑动、邻近关节活动障碍等。
生物可吸收材料固定目前使用尚不广泛。通过对尸体标本的掌、指骨进行生物力学研究，发现可吸收材料可提供与金属内固定物相当的稳定性，其抗扭转力的能力介于1.7mm和2.3mm的钛板之间。生物材料的优点，在于不需二次手术取出。
第1代可吸收内固定物见于20世纪90年代，主要由多聚乙醇酸制成，其在固定术后7～30周引起无菌性炎症反应的发生率为5%～25%。新一代可吸收内固定物由多聚左旋乳酸、聚L-丙交酯等材料制成，使用SR-PLLA可吸收棒髓内固定治疗第4、第5掌骨干骨折获得了良好疗效。
（四）掌骨基底骨折和腕掌关节骨折、脱位
1.第2、第3掌骨基底骨折 因为第2、第3掌骨基底位于手部中央区，且腕掌关节活动度小，单独发生在第2、第3掌骨基底的骨折少见。这类骨折通常由于腕关节屈曲位摔伤所致，由于桡侧腕伸肌腱的牵拉导致掌骨基底撕脱骨折。临床治疗时要恢复桡侧腕长、短伸肌的延续性及腕掌关节面的平整，并消除骨背侧可能存在的凸起。
2.第4、第5腕掌关节骨折脱位 第4、第5腕掌关节，或称钩骨—掌骨关节，通常由第4、第5掌骨基底及钩骨远端构成；钩骨远端被一前后走行的骨嵴分成两个不典型的鞍状关节面，分别承载第4、第5掌骨基底。有时头状骨远端也参与进来，与第4掌骨基底桡侧相关节。第4、第5腕掌关节虽是非典型的鞍状关节，但其活动幅度仍明显地大于第2、第3腕掌关节。
由于解剖关系密切，第4、第5掌骨基底部的损伤往往与钩骨损伤并发。我们将钩骨—掌骨损伤分为8型，来指导选择合适的治疗方法。根据钩骨的损伤情况先将其分为4型，再根据掌骨基底脱位伴/不伴骨折分为两个亚型。
尺侧腕伸肌腱止于第5掌骨基底尺背侧，钩骨背侧缘骨折或背侧关节囊、韧带损伤后，在该肌腱的牵拉下掌骨基底向近端和尺背侧移位，机制类似于Bennett骨折后第1掌骨基底向背侧脱位。由于这一解剖特点，钩骨背侧缘骨折块较大时，关节复位后稳定性差，很容易再脱位，因此宜选择手术治疗。
不稳定或关节内骨折，如钩骨Ⅳ型骨折和所有B型损伤，手术是避免导致严重手部畸形、握力减弱和延缓创伤性关节炎发生的重要方法。掌骨关节内骨折，闭合复位很难获得满意的效果。Petersen分析了64例第5掌骨基底关节内骨折，发现存在骨折移位的病例闭合复位后获得改善者仅为32%，晚期创伤性关节炎的比例高达68%。
钩骨背侧缘骨折块较小时，尚有足够的骨质可以对抗掌骨基底向背侧脱位的趋势，因此可以保守治疗。Syed认为，Ⅱa型钩骨—掌骨关节损伤可以保守治疗，但应密切随访，及时更换支具或石膏，以避免消肿后固定失败。