我国分级诊疗施行现状

1.医疗资源配置不平衡，影响患者就医流向格式待改

医疗资源过度集中于城市医院、综合医院，造成大型医院医疗技术水平较高，人满为患；而基层医疗机构资源匮乏，医疗技术提升力度有限，门可罗雀。同时，人们传统就医习惯使得基层医院病种病例较少，不利于医务人员临床经验的积累。中国青年报社会调查中心通过民意中国网和手机腾讯网联合发起的一项调查显示，41.7%的受访者平时看病会选择去大城市大医院（三甲），19.5%的受访者会选择去县市区级医院（二级），27.6%的受访者会选择去社区、乡镇等基层医院（一级）。造成这一现象的原因，65.5%的受访者认为是基层医院医生水平不高，28.2%的受访者认为是基层医院医疗资源少。^[8]

2.基层医疗机构软件缺乏，高层次人才匮乏

部分基层医疗机构工资待遇较差、工作环境较为恶劣、职业前景不乐观、医务人员“下不来、留不住”的问题愈发突出。截至2013年底，我国已培养（含在培）全科医生11万人，距离30万人的合理配置还有很大缺口。^[9]2013年北京协和医学院社会科学系开展的全国医务人员从业状况调查显示，50.1%的医务人员认为限制分级诊疗有效实施的主因是基层医疗人才紧缺。^[10]同时，基层医疗机构医师学历层次较低，多为本科、专科毕业，高学历人才紧缺，如一项对北京市10个远郊区县乡村医生医学专业学历调查显示，61.8%的乡村医生只有中专学历，另有13.2%的乡村医生没有医学专业学历，25%的乡村医生具有大专及以上学历。^[11]可见基层医疗机构医师队伍整体素质不高，进一步加大了不同层次医院间的卫生服务能力的差距。

3.不同级别医院医保衔接不完善，双向转诊渠道受阻

尽管医保的差别化报销比例切实为患者带来了福利，但医保制度对患者就医行为仍缺乏有效的约束机制。一方面，不同层级医院起付线不予累计的政策容易使适合向下转诊的患者因为医疗报销问题拒绝下转；另一方面，由于基本药物制度不够完善，基层医疗机构目录外药物种类少，许多被确诊的慢性病患者，本应到基层医疗机构就诊，但为了使用这些非基本药物，在后续治疗时，不得不挤向大医院。^[12]上下级医疗机构间药物品种不一致，使得基层的医疗服务能力受限^[13]，无法满足患者个性化就医需求，束缚了双向转诊的顺利推行。

4.医联体协作平台使用过程中问题多，实际利用效率低下

分级诊疗的开展需要上下级医疗机构通力合作，同时也离不开信息互通。通过结果互认、资源共享，能够避免重复检查和时间拖延。但信息建设是个系统工程，对经济落后地区来说开发建设平台困难重重，且不同层级医院医师与患者面对面诊疗习惯的差异，在一定程度上影响了信息平台的普及，导致信息平台利用率低。部分地区的平台建成后，由于缺少对医务人员的宣传和培训，导致医师对平台操作不熟悉。同时，由于不同层级医院发现网络问题后反馈不及时，导致平台维护滞后，弱化了平台的协同作用。此外，大部分医联体是在行政干预下建立的，组织机构松散^[14]，缺乏有效的利益机制，各方利益难以协商^[15][16]。

5.不同区域和医院之间存在差异，分级诊疗制度推行困难

由于现实的种种原因，不同地区、不同层级的医院之间存在一定差异，导致分级诊疗制度推行困难。例如，政府对公立医院的补偿机制不完善，自负盈亏现象普遍存在；同地区、同层级医院之间存在直接竞争关系，医院对分享医疗技术、医疗资源存有芥蒂；部分患者追求优质医疗资源，不信任基层医院。^[17]这些都为推行分级诊疗制度增加了难度。