访谈结果与分析
访谈原始资料来自6所社区卫生服务中心的9名受访者，其中包括3位社区医院行政人员、6位社区医院全科医生，其中3位兼任行政事务。调研团队成员使用质性研究软件Nvivo对收集到的原始资料进行初步分析。本研究编码按照开放编码、主轴编码和选择性编码的顺序进行，先将访谈原始语句归纳形成概念，再将相似属性的概念形成范畴，进一步归纳形成主范畴，最后建立主范畴间关系，构建分级诊疗政策在社区推行情况影响因素的理论框架。
1.数据分析与编码
（1）开放编码
把访谈中的每个原始语句进行对比分析，分析其中的相似性和差异性，之后对相似的语句进行标签化，并把这些标签抽象为一般概念。本文把访谈中得到的原始数据通过开放编码的方式进行比较整理，最后形成14个范畴，部分开放编码示例如表7所示。
表7 部分开放编码过程
续表
续表
（2）主轴编码
对上述初始概念进一步整合，对范畴相互之间的关系进行分析，建立范畴之间的关系和组合，最终得出主范畴。对14个范畴进行概括化和抽象化，进行主轴编码，得到4个主范畴，分别是制度内容、推行现状、社会因素和人为因素（见表8）。
表8 主轴编码过程
（3）选择性编码
选择性编码是扎根理论方法的第三步，这一步是在前两个步骤的基础上建立主范畴间关系。通过进一步的推理和归纳，建立影响分级诊疗推行情况的因素模型。本研究所确定的核心范畴是“分级诊疗制度的推行现状”，它受两个要素影响：分级诊疗制度的内容和影响推行的因素。饱和性验证的研究结果发现，访谈原始语句没有分析出其他的范畴及关系，即证明“分级诊疗的影响因素的理论模型”已经通过了饱和性验证，具体的选择性编码过程如表9和图16所示。
表9 选择性编码过程
图16 选择性编码过程
2.研究结果与讨论
对访谈资料进行分析整理后，得到以下结果。
（1）分级诊疗制度内容
分级诊疗含义为按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。分级诊疗最初被提出就是为了分散医患，其结构包括三个级别的医院：一级医院、二级医院（专科医院）以及三级医院（大型综合体医院）。其推行模式为家庭医生与医联体模式。此政策的发布具有积极意义，正如受访者提到的：分级诊疗是个很好的政策，对社区和病人都有益处，病人先在社区医院进行检查，然后向上转诊，这样社区医生就可以对病情进行追踪，并且在整个治疗过程中出现的方案及其疗效等也可以给社区医生提供学习的机会。
（2）社区推行现状
本实践团队所走访的社区中分级诊疗制度总体推行情况效果不佳，部分社区推行情况尚可。目前相关政策推行时存在不适用我国国情、政策落实不到位等问题。关于采用的转诊流程，受访者表示：首先，双边医院把病人的基本信息（主要是姓名、性别、年龄、电话号码、身份证号码和家庭住址）及其所需就诊的科室记录到卫生局的双向转诊平台，然后医院医联体办公室会给病人发送短信，病人就可在规定时间内凭短信到相应医院，并在分诊台护士的帮助下就诊。病人病情比较紧急的情况下，医院会线上线下流程同时进行：一边在平台上记录，一边联系医联体办公室，从而让病人直接就诊。
（3）影响推行成效的因素
影响分级诊疗推行成效的因素主要分为社会因素和人为因素两个方面。社会因素包括社会医疗资源、政策落实情况、社区卫生环境和疫情特殊时期。人为因素包括居民认知程度、社区医院认可度、医患关系、大医院虹吸现象。而且可以发现社会医疗资源是影响社区分级诊疗推行的最主要的社会因素，居民的认知程度则是最主要的人为因素。
①社会因素
a.社会医疗资源。当前看病难、看病贵的问题越来越突出，究其原因，主要是医疗资源不足和配置不合理。优质医疗资源过度集中在大城市、大医院以及周边发达地区，基层地区医疗资源不足和卫生服务能力不强。例如在武汉市，中心地带医疗资源丰富，周边地区的分级诊疗落实情况较好，居民就医选择很多，同等情况下居民更倾向于去大医院就诊，而对周边地区居民来说，社区医疗是最方便的就医途径。
b.政策落实情况。分级诊疗的推行需要得到切实的政策保障，加强基层就医的优势，分散患者就诊。各地的财政、医保、就诊政策落实情况不同，社区医院获得的政策支持程度不同，导致各社区分级诊疗的推行情况也不尽相同。
c.社区卫生环境。由于基层诊疗水平有限、服务能力不强，分级诊疗工作需要上下级医院联合推行，最主要是要提高基层医疗机构的医疗服务水平。但当前，社区基层医疗机构的服务能力相对薄弱，群众的信任度还不高，在一定程度上影响了分级诊疗工作的开展。硬件设施方面。首先，有些社区基层医疗机构医疗设备较差、仪器简陋，无法开展疾病诊治所需的常规检查，这也是导致群众没有选择社区首诊的原因之一。而有些社区虽然拥有较完备的常规检查设备，但对于一些急危重病人的康复理疗需要较高的硬件设施水平和医生服务水平，同时还需要社区承担较高的医疗费用和服务风险，而目前社区医院没有承担的能力。其次是转诊操作流程有待规范，转诊过程需要加强监督，转诊单流失情况较严重，上下转诊衔接难以保障。
d.疫情特殊时期。疫情期间，各医院普通门诊量减少，一些上级医院与基层医院由合作关系向竞争关系转变，导致下转的患者量减少，导致社区医疗机构的门诊量明显缩减。
②人为因素
a.居民认知程度。政策宣传不够到位，居民对分级诊疗制度的认知程度较低。调研中发现，影响分级诊疗制度推进的一个重要因素是多数群众并不知晓该项制度的实施，甚至根本没有听说过该项制度。分级诊疗的宣传方式不够多、力度不够大，导致广大群众对分级诊疗的目的和意义、具体操作流程、医保政策等内容了解度不够。虽然医护人员以及社区卫生服务中心的管理人员对该项政策的知晓率普遍较高，但仅限于自身了解，缺少在诊疗过程中对患者进行宣传。
b.社区医院认可度。居民对社区医院的认可度包括对社区基本医疗和基本公共卫生服务、社区医护人员服务等方面的满意度。部分居民缺乏对社区医疗水平的准确认知以及对大医院过高的心理认同感，自动认定社区医院无法满足自己的就医需求。
c.医患关系。目前中国的医患关系不是十分理想，患者的从医性不是很强，分级诊疗中上下转诊衔接很容易断裂，基层医疗机构对于需要下转的患者的治疗工作很难开展。
d.大医院虹吸效应。大医院规模扩张，对人才、患者、医保资金等方面的虹吸效应大幅度提升，人才难以下沉，患者涌进大医院就诊，大量门诊病人没有被分散到社区而选择直接去大医院首诊等因素影响到分级诊疗制度的推进。