颈项肩臂痛古方的配伍用药特点
一、风寒湿阻证治方的配伍用药特点
1.辛温发散药的相须配伍 辛温发散药（辛温解表药、祛风寒湿药）具有发汗解表的功效，能祛除留滞于肌腠筋骨的风寒湿邪。它们之间的配伍合用，是治疗风寒湿阻所致的颈项肩臂痛最常用的配伍用药方法。即将防风、羌活、麻黄、葛根、桂枝、白芷、细辛、独活、木瓜、草乌、乌梢蛇、川乌、白花蛇等药物中的数味，组合进入处方中，使其相须配伍，以期达到增加疗效的目的。
当然，这些药物也不是随意的组合，应当根据病证的特点和药物的性能特点，进行有目的性的配伍。常用的配伍形式有：①辛温解表药之间的相须配伍，如麻黄与桂枝，羌活与防风、细辛与羌活等的配伍；②祛风寒湿药之间的配伍，如草乌与川乌、威灵仙与海风藤等的配伍；③辛温发散药物与辛凉透解药物的配伍合用，如麻黄与葛根等的配伍；④祛风寒湿药与祛风湿热药物的配伍，如秦艽与威灵仙、独活与桑枝等的配伍；⑤辛温解表药与祛风寒湿药的配伍，如羌活与独活、桂枝与桑枝等的配伍。
2.辛温发散药与活血化瘀药的相使配伍 这两类药物配伍合用也是临床常用一种的配伍方法。风寒湿邪痹着日久，有入络伤脉，积血成瘀之虞。因而，临床应用祛风湿药时，常配伍川芎、赤芍、姜黄、红花等活血化瘀药物，能行血化瘀，舒通经脉，祛深入之邪，活已伤之血。即《妇人大全良方》所谓的“医风先医血，血行风自灭”。即用辛温发散药（发散解表药、祛风湿药）去除入侵的风寒湿邪，用活血化瘀药，活湿伤之血，行血中之风，宣痹止痛。其中川芎是最常用的活血化瘀药，当归、姜黄、赤芍等也可发挥类似的功能。羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》，羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子）是这种配伍用药法的代表方剂。
3.辛温发散药与补益药物配伍同用 这种配伍用药法也是治疗风寒湿痹证的常用的配伍用药法。补益药中又有补益气血和补益肝肾的不同。补益气血药，能补气实卫，养血调营，调和营卫，肌腠密固，外邪得出，新邪难入痹痛自然消除。主要适用于伴有气血不足证候的风寒湿痹证，以及妇女产后或经期的颈项肩臂痛。补气药首选人参，必要时加用黄芪，相须配伍以增效；补血药物大抵选择当归、白芍相须配伍。如是气血虚较甚或是产后、经期复感风寒湿邪出现颈项肩臂痛者，辛温发散药多选用药性药力相对平和的药物，如羌活、独活、防风等；如虑及这些药物发散力强，可用砂糖、盐水等进行炮制，减弱其发散之力，方如《医略六书》的防风汤。乌头、附子、麻黄等发散作用强的药物很少被选用，以免发散过度，更伤患者气血，变生它证。
颈项肩臂痛病久，或老年患者，大多伴有肝肾不足证，治疗用药在祛风寒湿邪的同时，大多需配伍补益肝肾药物。肝主筋，肾主骨，肝实则筋强，肾实则骨坚，肝虚筋则驰，肾虚骨亦萎。风寒湿痹与肝肾虚损、筋骨病变存在着因果关系。治风寒湿所致的颈项肩臂痛时，祛风湿药往往配伍补肝肾，强筋骨药物，意在强筋壮骨以增强祛风湿之功。即所谓“肝肾强而痹痛自愈”。独活、秦艽、伸筋草等功专祛风湿的药物，临床上多与补肝肾、强筋骨药配伍使用。而狗脊、桑寄生、五加皮、千年健、鹿衔草、石南叶等本身就是兼有强筋骨功效的祛风湿药，是临床治痹的常用药物。
4.辛温发散药配苦寒清热药 由于风湿郁久化热，或湿热所致的关节红肿疼痛，宜选用寒凉而兼能清除热邪的祛风湿热药，并佐以清热解毒药。祛风湿药多辛温香燥，易于伤阴助热，故对风湿痹痛兼有里热者，在祛风湿的同时，少佐清热药，如黄芩、黄连、生地黄、知母等，既制其辛燥之性，又兼清里热，而有标本兼顾之妙。如《此事难知》的九味羌活汤，在用羌活、独活、苍术、白芷等祛风湿之品种，佐以黄芩清热，即为此意。
5.辛温发散药配化痰药 清代喻嘉言《医门法律》曰：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。故治痹方中，多兼用治痰之药。”除素体有痰外，风寒湿痹证病理过程中也可产生痰浊，如《医学传心录》所云：“风寒湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变为痰饮。”故祛风湿药多与化痰药配伍使用。半夏、天南星、白芥子等为可供选择的常用化痰药。
6.有选择性治疗作用药物的使用 前人在临床实践中观察到，有些药物对颈项强痛有选择性治疗作用。葛根能解肌透邪，舒筋缓急，是治疗颈项强痛最常用的药物之一。羌活、姜黄也被证实对颈项强痛有选择性作用。桔梗为舟楫之剂，载药上行，以达头面颈项病所，常被用作治疗颈项强痛的引经药。桑枝、姜黄、桂枝对肢臂痹痛有选择性治疗作用，临证时亦可选用。
二、邪热内盛证治方的配伍用药特点
引起颈项肩臂痛的热邪有风热、实热、虚热等的不同。
1.风热炽盛证治方的配伍用药特点 对风热所致者，治当疏散风热。常用的疏散风热药物有薄荷、连翘、桑叶、菊花、蔓荆子、升麻等。这些辛凉药物发汗散邪能力较弱，可适量配伍辛温发散药，如荆芥、防风等。既可开泄皮毛，透邪外出，增强解表作用；又能防止寒凉之品过于凉遏，避免闭塞皮毛之虞。如赤芍连翘散（《医学賸义》，赤芍、连翘、葛根、天花粉、豆豉、防风、薄荷、独活、桑叶、甘草）中用防风、独活。
风热之邪多兼夹热毒为患，故还应配伍清热药物，以增强清解风热温毒之功。选择清热药时，一是宜选用清热解毒兼质轻有透表作用者，如连翘、金银花等，皆辛寒质轻，清中有透；二是宜用清热而兼有养阴生津作用者，如天花粉、石膏等，能生津以防热盛伤津。还应根据风热证“表”与“热”的孰轻孰重，权衡“辛透”与“清解”用药的配比。
2.气分实热证治方的配伍用药特点 石膏、黄芩、大青叶等寒凉药是清解气分实热的常用药物。一般来说，邪热深入气分，尚有向外透解之机。故在清泄里热同时，酌情配伍辛凉透表之品，如葛根、升麻、菊花等。或兼疏解卫分表邪，或宣散胸膈郁热，或清透气分邪热，以达祛邪外出之目的。即《医学衷中参西录》中指出的“大队寒凉之品与轻清宣散之品相并，自能排逐内蕴之热，熄熄自腠理达于皮毛以透出也”。如有转营入血之变者，可用犀角、赤芍、羚羊角等清营凉血。
火为阳邪，易消灼阴液，迫津外出，致使不同程度的阴津耗伤；阴津既亏，又可使气分热盛进一步加重。故治气分实热还应配伍养阴生津之药，顾护阴液。故清热药多用辛寒或苦寒质润而兼有清热与养阴作用者为佳，如石膏、知母、生地黄等。对养阴生津药的选用，一是宜用清热生津之品，如天花粉、麦冬等，此类药物既能养阴生津，又兼有良好的清解邪热之功，对热盛伤津者尤为适宜。二是可用补气生津之品，如人参、五味子等，对热伤气阴者尤为适宜。
3.阴虚内热证治方的配伍用药特点 为阴虚内热所致的颈项肩臂痛者，一般采用兼有祛风湿和退虚热功效的药物与滋阴养血药配伍合用。兼有祛风湿和退虚热的药物以秦艽为首选，其他如桑枝、地骨皮等也可以选用。常用的滋养阴血药物有地黄、白芍、当归等。秦艽与地黄合用，即为治疗阴虚内热所致臂痛常用药对，秦艽地黄汤（《校注妇人良方》，秦艽、熟地黄、当归、川芎、芍药、牡丹皮、白术、茯苓、钩藤、柴胡、甘草）即为代表方剂。
三、外寒里热证治方的配伍用药特点
对风寒束表，里热炽盛所致的颈项强痛，应分而治之，即发散在表风寒，清解在里之内热。用辛温发散药物确有效表散风寒之邪，但辛温药物有化热助热之弊，如与辛凉解表药配伍使用，一可加强解散表寒之力，二可温凉相制，避免辛温药物温燥之弊。临床常用麻黄与葛根配伍，辛凉之葛根能解肌透邪，又是舒解项强痛的良药，辛温麻黄发表力强，为表散风寒之佳品，两药配伍，凉温相制，味辛相助，是表散风寒较好的药对。
寒凉清解以治里热。对清热药的选用，宜用清泄里热而兼透表解肌作用者为佳，如石膏甘辛大寒，解肌透达，为清泄气分实热，透解肌腠郁热之要药，临床多予选用。黄芩、大青叶、赤芍、生地黄、犀角等都是可供选择的常用清热药物。但需注意，黄芩、生地黄等苦寒或甘寒清热药，除宜于素有里热者外，若为“郁热”或无热者则不宜使用。热轻者，单用一味即可，热重者宜多药并用，以增强其清热功效。
临床上，应根据表证与里热二者的轻重，调整解表药与清里药的用药的配比。表证重者用解表药，辅以清热药；反之，重用清里药，辅以解表药。
四、气滞血瘀证治方的配伍用药特点
1.治致瘀之病因 颈项肩臂痛病证出现瘀的病理改变，其病因各有不同。有病程日久，风寒湿邪深入经络；也有痰湿阻滞筋脉所致，并与瘀相胶结。因而对颈项肩臂痛之瘀滞证，先当治致瘀之病因。因风寒湿邪所致者，应当祛风散寒除湿，方如舒筋丸（《魏氏家藏方》，天麻、白附子、当归、川乌头、宣木瓜、防风、全蝎、乳香、没药、川椒、肉桂），方中所用的川乌、防风、木瓜即为风寒湿邪而设。因痰浊凝滞而致者，应燥湿化痰。病因既去，瘀滞无由也，方如四生丸（《妇人良方大全》，白僵蚕、地龙、五灵脂、草乌），方中所用的僵蚕即为痰湿而用。
2.化散既成之瘀 对既成之瘀当用活血化瘀药物予以化散，常用的药物有乳香、没药、五灵脂、红花、川芎等。根据病证及其病机不同，可分别配伍行气药、补气药等药物。
3.通畅瘀阻脉络 脉络痹阻是颈项肩臂痛的基本病理。故使瘀滞脉络通畅是治疗的中心环节。牛膝、刘寄奴等是常用的活血通经药。对瘀滞较甚，脉络痹阻者，还可选用麝香、穿山甲、地龙等药力峻猛的通利经脉的药物。
五、痰浊阻滞证治方的配伍用药特点
1.常用的化痰药物及其与治脾、治气的关系 与其他治痰一样，半夏、天南星是最常用的化痰药物，两者常相须配伍，以增加祛痰功效。白附子、白僵蚕具有化痰通络的功效，也被临床所使用。前胡、金沸草能降气化痰，对因痰浊上逆者，可以选用。巴豆禀阳刚雄猛之性，有斩关夺门之功，能破积痰留饮，非体实顽痰痼饮者不堪使用。
治痰先治脾、治痰先治气是治痰的常规方法，半夏与茯苓、陈皮、甘草配伍而成的二陈汤即体现这一配伍用药规律。二陈汤也是治疗痰浊所致颈项强痛常用的基础方剂。茯苓、白术等是常用的健脾药物，桔梗、陈皮、砂仁、木香等是常用的理气药，临床可选择使用。
2.祛痰与通利筋脉的关系 治生痰之源是治痰的根本，但对于逆流于颈项肌腠的痰浊应当去除。在治中焦痰浊的同时，必须注意肌腠经络痰浊的去除。常采用善于行散的辛温发散药（发散解表药、祛风湿药），如麻黄、羌活、乌头等，以及善于走窜的蛇虫类药物，如全蝎、僵蚕、乌梢蛇、白花蛇等，荡涤筋络骨节之痰浊。
六、寒湿内阻证治方的配伍用药特点
由于湿邪的来源有内、外的不同。自外而得者，多用辛散药物，祛风以胜湿，使邪自外而解；自内而得者，多从健脾利湿为法，使湿邪从中运化或自小便而解。治疗颈项肩臂痛之寒湿证者，既要注重中焦寒湿的温散运化，又要兼顾泛滥于肌腠寒湿的去除。
1.温暖中土治寒湿 湿邪外入或内生，湿从寒化或湿盛阳微，便成寒湿之证。寒湿必来源于中焦，脾胃虚弱，寒湿中生，上犯颈项而为强痛。温暖脾胃，温散寒湿即为常用之法，附子、干姜、川椒、吴茱萸等为常用之药。
2.温散肌腠祛寒湿 湿浊上泛颈项肩臂等处的肌腠筋骨，即发为颈项肩臂痛。对于这些泛滥的寒湿，自当祛风以胜湿，温经以散寒。麻黄、防风、独活、木瓜、附子等为常用之药。
七、正虚不足证治方的配伍用药特点
1.补血药的配伍 中医认为，气血同源，有形之血生于无形之气，亦即阴生阳长。根据气血相生理论，血虚者在补血的同时，往往配伍补气之品以助生化，即李东垣所谓“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣”。补气药一般用量较重，有的甚至数倍于补血药，着重补气以生血。党参、黄芪、人参等是骨伤科治疗补气以生血的常用药物。血虚之证，血行往往不能畅达，易于凝滞成瘀；瘀血形成又可影响新血的生长。所以，对血虚证，宜选用兼有祛瘀作用的补血药，如当归、丹参；或用补血药与活血化瘀药同用，使之起到祛瘀生新，或补血防瘀的作用。
2.补气药的配伍 脾胃气虚，运化功能减弱，而补气药易于碍胃。故用补气药时，可配伍少量行气药物为佐，促进脾胃运化，使之补而不滞，收到更好的治疗效果。对气虚久病致血虚者，宜佐以补血药，养血生精。对补血药的选择，一般以补血而不滋腻，甘温而不壅滞，兼有补血补气双重功效的药物为佳。如当归、龙眼肉等兼能补血益气功效，则为常用之物。
3.补阴药的配伍 阴虚则阳亢，阴虚证的病情易从热化。因此，适量地配合清热药同用，是补阴药配伍的常用方法。应根据热之微甚，选择适当的清热药物。如以虚为主证，则以补阴为主，配伍少量清热药，使阴长自可配阳。治阴虚证，补阴的同时，佐以补阳之药，以阴根于阳，使阴有所化，另可借阳药的温运以制阴药之凝滞。即所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”
4.补阳药的配伍 根据阴阳互根的理论，阳虚者补阳的同时，佐以补阴之品，以根于阴，使阳有所附，阳有所藏。故《景岳全书》有言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”临床使用补阳药时，必须根据治疗需要，权衡补阴药的配伍比例。归纳起来，此种配伍形式有三种，一是轻用补阳药而重用滋阴之品，意在微微生火，鼓舞肾气，取少火生气之义；二是补阳药与补阴药并重，法在扶阳以配阴，体现“阴中求阳”的配伍特点；三是重用补阳药而轻用滋阴之品，旨在用滋阴药制约补阳药之辛热燥烈之性，而收相反相成之功。
八、颈项肩臂痛的引经用药
用药有归经、引经之说，起源较早，在宋代已有较多的临床运用。金元时期的张元素及其弟子李东垣、王好古等人提出制方用药必须引经报使。至此，引经用药的理论体系基本形成。尤在泾《读书笔记》云：“兵无向导，则不达贼境；药无佐使，则不通病所。”可见引经报使在处方用药中的重要性，该法已成为临床用药常用的配伍方法之一。下面列举的臂痛六经引经药、李东恒手足三阳表里引经药、张元素十二经引经药，可供临床参考使用。
（一）臂痛六经引经药（引自《冯氏锦囊秘诀》）
前廉痛者，属阳明，以升麻、干葛、白芷行之。
后廉痛者，属太阳，以藁本、羌活行之。
外廉痛者属少阳，以柴胡行之。
内廉痛者，属厥阴，以柴胡、青皮行之。
内前廉痛者属太阴，以升麻、白芷、葱白行之。
内后廉痛者属少阳，以细辛、独活行之。
（二）李东垣手足三阳表里引经药（引自《珍珠囊补遗药性赋》）
太阳：足膀胱，手小肠。上羌活，下黄柏。
少阴：足肾，手心。上黄连，下知母。
少阳：足胆，手三焦。上柴胡，下青皮。
厥阴：足肝，手心胞络。上青皮，下柴胡。
阳明：足胃，手大肠。上升麻、白芷，下石膏。
太阴：足脾，手肺。上白芍，下桔梗。
（三）张元素十二经引经药（引自《本草纲目·引经报使》）
手少阴心：黄连、细辛。
手太阳小肠：藁本、黄柏。
足少阴肾：独活、桂、知母、细辛。
足太阳膀胱：羌活。
手太阴肺：桔梗、升麻、葱白、白芷。
手阳明大肠：白芷、升麻、石膏。
足太阴脾：升麻、苍术、葛根、白芍。
足阳明胃：白芷、升麻、石膏、葛根。
手厥阴心包络：柴胡、牡丹皮。
手少阳三焦：连翘、柴胡、（上）地骨皮、（中）青皮、（下）附子。
足厥阴肝：青皮、吴茱萸、川芎、柴胡。
足少阳胆：柴胡、青皮。