任务7.1 开放性损伤
学习目标
1.会诊断创伤，根据不同类型的创伤进行有效治疗。
2.能对新鲜创和化脓创合理处理，促进机体康复。
创伤是因锐性外力或强烈的钝性外力作用于机体组织或器官，使受伤部皮肤或黏膜出现伤口及深在组织与外界相通的机械性损伤。
创伤一般由创围、创缘、创壁、创底、创腔、创口等组成。当创腔呈管状时，可称创道；当创底浅在，露于空间的伤面称创面。创伤的主要临床症状：出血及组织液外流、创口裂开和创伤疼痛。创伤严重者，可出现较明显的机能障碍和全身反应。
【创伤的种类及临床特征】
按伤后经过的时间分类，可分为新鲜创和陈旧创；按创伤有无感染分类，可分为无菌创、污染创及感染创。
1.按致伤物的性状分类
①刺伤。由细长锐利的物体引起。创口小创道长而狭，适于厌气菌生长繁殖。如果致伤物折断并残留于创内时，容易形成久不愈合的瘘管。
②切创。因锐利的刀类、铁片、玻璃片等切割组织发生的损伤。切创的创缘及创壁比较平整，组织受挫灭轻微，出血量多，疼痛较轻，创口裂开明显，污染较少。一般经适当的外科处理和缝合，能迅速愈合。
③砍创。由劈砍类物体引起。创口裂开较大，疼痛明显，出血较少，挫灭组织较多，容易感染，愈合较慢。
④挫创。由暴钝力打击或跌撞于不平硬地上引起，创缘、创壁不整齐，组织挫灭和污染程度严重，极易感染，愈合缓慢。
⑤火器创。由火药武器投射物（枪弹、弹片）引起。创口小，创道深，损伤范围广，挫灭组织多，污染严重。
此外，还有裂创、压创、咬创、踢创、毒创等许多种，由于它们的症状和病性不同，临床上应予以区别，以便给予相应的治疗。
2.按伤后经过的时间分类
①新鲜创 伤后的时间较短，创内尚有血液流出或存有血凝块，且创内各部组织的轮廓仍能识别，有的虽被严重污染，但未出现创伤感染症状。
②陈旧创 伤后经过时间较长，创内各组织的轮廓不易识别，出现明显的创伤感染症状，有的排出脓汁，有的出现肉芽组织。
3.按创伤有无感染分类
①无菌创 通常将在无菌条件下所做的手术创称为无菌创。
②污染创 创伤被细菌和异物所污染，但进入创内的细菌仅与损伤组织发生机械性接触，并未侵入组织深部发育繁殖，也未呈现致病作用。污染较轻的创伤，经适当的外科处理后，可能取第一期愈合。污染严重的创伤，在未及时而彻底地进行外科处理时，常转为感染创。
③感染创 进入创内的致病菌大量发育繁殖，对机体呈现致病作用，使伤部组织出现明显的创伤感染症状，甚至引起机体的全身性反应。
【创伤愈合】
1.创伤愈合过程 创伤愈合分为第一期愈合、第二期愈合和痂皮下愈合。
①第一期愈合。创伤第一期愈合是最理想的愈合形式。其特点是创缘、创壁整齐，创口吻合，无肉眼可见的组织间隙，临床上炎症反应较轻微。创内无异物、坏死灶及血肿，组织仍有生活能力，失活组织较少，没有感染，具备这些条件的创伤可完成第一期愈合。无菌手术创绝大多数可达第一期愈合。新鲜污染创如能及时做清创术处理，也可以期待达到此期愈合。
第一期愈合的过程是从伤口出血停止时开始。在伤口内有少量血液、血浆、纤维蛋白及白细胞等将伤口黏合。这些黏合物质刺激创壁组织，毛细血管扩张充血，渗出浆液，白细胞等渐渐地侵入黏合的创腔缝隙内，进行吞噬、溶解，以清除创腔内的凝血及死亡组织，使创腔净化。经过1～2 d后，创内有结缔组织细胞及毛细血管内皮细胞分裂增殖，以新生的肉芽组织将创缘连接起来，同时创缘上皮细胞增生，逐渐覆盖创口。新生的肉芽组织逐渐转变为纤维性结缔组织。
②第二期愈合。第二期愈合的特征是伤口增生多量的肉芽组织，充填创腔，然后形成疤痕组织被覆上皮组织而治愈。一般当伤口大，伴有组织缺损，创缘及创壁不整，伤口内有血液凝块。细菌感染、异物、坏死组织以及由于炎性产物、代谢障碍，致使组织丧失第一期愈合能力时，要通过第二期愈合而治愈。临床上多数创伤病例取此期愈合。
取第二期愈合的创伤，在其愈合过程中受伤组织内表现一系列的形态、生物、物理、胶体化学等方面的复杂变化。此愈合过程，分为两个阶段，即炎性净化阶段和组织修复阶段。
炎性净化阶段：是通过炎性反应达到创伤的自家净化。临床上主要表现是创伤部发炎、肿胀、增温、疼痛，随后创内坏死组织液化，形成脓汁，从伤口流出。创伤净化过程的特点，各种动物不尽相同。马和狗以浆液性渗出为主，液化过程完全，胶原膨胀明显，清除坏死组织迅速，但易引起吸收中毒。牛、羊、猪以浆液——纤维素性渗出为主，液化过程较弱，是通过形成化脓性分离线使坏死组织脱离的，净化过程慢，但不易引起吸收性中毒。
组织修复阶段：修复核心是肉芽组织的新生。它是由新生的成纤维细胞和毛细血管构成的，还有许多不定的中性粒细胞、巨噬细胞及其他炎性细胞，参与肉芽组织的新生。肉芽组织成熟过程，在伤后5～6 d，增生的成纤维细胞开始产生胶原纤维，胞体变长，胞核变小变长。到2周左右胶原纤维形成最旺盛，以后逐渐变慢。此时成纤维细胞转化为长梭形的纤维细胞。与此同时，肉芽组织中大量毛细血管闭合、退化、消失，只留下部分毛细血管及细小的动脉和静脉营养该处。至此肉芽组织逐渐成熟为纤维织疤痕。
在肉芽组织开始生长的同时，创缘的上皮组织增殖，由周围向中心逐渐生长新生的上皮，当肉芽组织增生高达皮肤面时，新生的上皮再生完成，覆盖创面而愈合。当创面较大，由创缘生长的上皮不足以覆盖整个创面时，则以上述的疤痕形成、取代而告终。如此可能引起伤部的损伤和功能障碍。愈合的疤痕组织无毛囊、汗腺和皮脂腺。损伤部位有一定的功能障碍。
③痂皮下愈合。痂皮下愈合是表皮损伤，伤面浅在并有少量出血，以后血液及渗出液逐渐干燥而结成痂皮，覆盖在伤的表面，具有保护作用，痂皮下损伤的边缘再生表皮而治愈。若感染细菌时，于痂皮下化脓取第二期愈合。
2.影响创伤愈合的因素 创伤愈合的速度常受因素包括外界条件、人为和机体方面。创伤诊疗时，应尽力消除妨碍创伤愈合的因素，创造有利于愈合的良好条件。
①创伤感染。创伤感染化脓是延迟创伤愈合的主要因素，由于病原微生物的致病因素使伤部组织遭受更大的破坏，同时炎性产物降低机体抵抗力，影响创伤的修复过程，延长愈合时间。
②创内存有异物或坏死组织。当创伤深部存留异物或坏死组织时，炎性净化过程长，不会停止，创伤愈合慢，甚至继续化脓，形成化脓性窦道。
③受伤部血液循环障碍。受伤部血液循环不良，既影响炎性净化过程的顺利进行，又影响肉芽组织的生长，从而延长创伤愈合时间。
④受伤部制动不合理。受伤部经常进行活动，容易引起继发损伤，并破坏新生肉芽组织的健康，影响创伤的愈合。
⑤处理创伤不合理。如止血不彻底，施行清创术过晚和不彻底，引流不畅，不合理的缝合与包扎，频繁地检查创伤和不必要地换绷带以及不遵守无菌规则、不合理地使用药剂等，都会延长创伤的愈合时间。
⑥机体维生素缺乏。维生素A缺乏时，上皮细胞的再生作用迟缓，皮肤干燥及粗糙；维生素B缺乏时，能影响神经纤维的再生；维生素C缺乏时，由于细胞间质和胶原纤维的形成障碍，毛细血管的脆弱性增加，致使肉芽组织水肿、易出血；维生素K缺乏时，由于凝血酶原的浓度降低，致使血液凝固缓慢，影响创伤愈合时间。
【治疗】
创伤的治疗原则是抗休克，预防和治疗创伤感染，纠正水与电解质失衡，维持和提高受伤组织的再生能力，正确处理局部和全身的关系，加速伤口愈合。
1.新鲜创的治疗 新鲜创都伴有出血和有不同程度的污染，治疗注意止血和防止感染，尽早施行清创术，创造达到创伤第一期愈合条件。治疗时按以下步骤操作。
①止血。采用适当方法，尽早彻底止血，采用压迫止血、钳夹止血和结扎止血法进行。当创腔较大时，应填塞灭菌纱布块止血。如有较大血管大量出血，可进行结扎止血。
②创围清洁。止血后，用消毒纱布覆盖创口后，对创围剪毛；清洁、消毒。清理创腔，潜在性的无挫灭组织的小创伤，不必进行机械处理。组织损伤严重的创伤，修整创缘，扩大创口，消除创囊，暴露创底。
③清洗创腔。对污染严重的可用消毒液冲洗创腔，应用0.1%～0.2%高锰酸钾溶液、0.1%～0.5%新洁尔灭溶液、3%过氧化氢溶液或0.1%雷夫奴尔溶液等反复冲洗，直至洗干净为止。并用灭菌纱布吸净残留药液。
④应用药物。对外科处理彻底，创面整齐，便于缝合的创伤可不用药。创口污染严重的创伤，创经处理后，应用撒布抗生素、碘仿磺胺粉（1∶9）等抗感染的药物。
⑤缝合、包扎与引流。用药2～3 d后，缝合、包扎及引流，对创面整齐，处理彻底的新鲜创可密闭缝合，对污染严重并有发展成为感染危险的，或组织缺损较多，创腔较大的，可进行部分缝合，在创口下角留排液孔，并放置引流物；创口裂开过宽时在创口两端作若干个结节缝合，组织损伤严重或不便于缝合时可行开放疗法。
2.化脓创的治疗 化脓创同样要清洁创围。
①清洗创面。化脓初期呈酸性反应，应用碱性药液冲洗创腔，可应用生理盐水、2%碳酸氢钠溶液、0.1%～0.5%新洁尔灭溶液等。若为厌气菌、绿脓杆菌、大肠杆菌感染，可用0.1%～0.2%高锰酸钾溶液、2%～4%硼酸溶液或2%乳酸溶液等酸性药物冲洗创腔。
②处理创腔。按照具体情况进行扩创，消除创囊，排脓，除去异物，切除坏死组织，处理务求干净、彻底。
③应用药物。应选择能加速坏死组织液化脱落，促进创伤净化过程，具有抗菌和消炎作用，并能碱化创伤环境的药物，应用高渗溶液清洗创腔，常用药物有8%～10%氯化钠溶液、10%～20%硫酸镁或硫酸钠溶液，以促进创伤的净化；肉芽创可应用10%磺胺鱼肝油、青霉素鱼肝油、磺胺软膏、青霉素软膏、金霉素软膏等药物以促进肉芽的生长。
④创伤灌注或创伤引流。创伤引流为随时排除创液和脓汁，并向创内导入上述药物，采用纱布条引流。
3.肉芽创的治疗 同样要清洁创围和创内。
①清理创面用生理盐水或弱防腐液清洗，而不用刺激性强或浓度大的药物，也不要刮除肉芽面上的黏性脓汁。应注意不必每日进行处置，可隔1～2 d进行处置，以保持创伤安静，促进肉芽生长。
②用药。宜用刺激小的软膏或流膏制剂，以保护肉芽和上皮的生长。如鱼肝油凡士林（1∶1）、碘仿鱼肝油（1∶9）、碘仿软膏等，对肉芽生长有利。赘生的肉芽组织可用硝酸银、硫酸铜等将其腐蚀掉。当赘生肉芽较大时，可在创面撒布高锰酸钾粉，用厚棉纱研磨，使其重新生长出健康的肉芽组织。
如果肉芽创面较大，可行皮肤矫形术或皮肤移植术，促进肉芽创的愈合。当创部形成肉芽面时，经必要的处理和修整后，撒布青霉素粉，进行密闭缝合或创缘创壁的阶段性缝合，以使创缘尽可能接近，可减少疤痕形成。
4.创伤的全身治疗 对局部化脓症状剧烈的病畜，除局部治疗外，都应及时采用抗生素疗法或磺胺疗法，连续3～5 d。当大失血、营养不良或创伤愈合缓慢时，可考虑输血、补液、补给葡萄糖、维生素等。感染创处于急性炎症阶段，为预防和治疗中毒，提高机体抗病应激能力，减少毒物吸收大动物可静脉注射10%氯化钙注射液150～200 mL，5%碳酸氢钠注射液300～500 mL。根据病情采取对症治疗。