12.5.5 手术助产的原则与基本方法
在兽医临床中难产时要尽早尽快地进行手术，以防产期延长，造成胎儿死亡。在手术中难产的母畜，助产时无论是站立保定还是侧卧保定，必须取前低后高位，以便整复。并要注意人畜安全。要尽量保证母畜与仔畜生命安全，并要考虑到母畜以后的繁殖能力。当施术过程两者不能兼顾时，一般应保证母畜的安全。在手术中矫正胎儿异常的胎向、胎位和胎势时，必须本着推、整、拉的原则施术。一般是先把胎儿推回子宫内，使产道腾出较大空间，再进行整复，而后趁母畜不努责时，即可用力拉出胎儿。绝对禁止不经整复，粗暴强力牵拉胎儿。
【产科手术器械的熟悉及使用】
难产助产过程中，除徒手操作外，还必须备有产科器械，方能达到推、拉、矫正或截胎的目的。
1.拉出胎儿器械
（1）产科绳。用以拉出胎儿不可缺的用具，一般应用棉绳与尼龙绳，质地柔软结实，不可使用粗硬的麻绳和棕绳，以免磨伤产道。产科绳应准备3条，其直径0.5～0.8 cm，长2～2.5 m，绳的一端有一绳套（图12.6）。使用产科绳时，术者把绳套置于右手中间3个手指上，慢慢带入产道或子宫内，借手指的移动，把绳套分别套在两前肢（或两后肢）、胎头或其他部位上，然后用力拉出胎儿。
图12.6 产科绳及使用方法
图12.7 各种产科绳导
（2）绳导（导绳器）。绳导是带动产科绳或线锯条的器械。当使用绳套套住胎儿有困难时，可将产科绳或线锯条一端缚在绳导上带入产道，套住胎儿的某一部分。常用的绳导有长柄绳导及环状绳导两种。也可用8号电线或相应粗的铅丝弯成，大小、长短根据临床需要而定（图12.7）。
（3）产科钩。钩住胎儿某一部位，牵引胎儿用，易损伤胎儿，可用于死胎。产科钩有单钩与复钩之分，每种钩尖又有锐钝不同。单钩常用于钩住眼眶、下颌骨、耳道、骨盆部及其他坚固的组织等。复钩用于钩住两眼窝或两眼角内、脊椎、颈部、荐部或其他部位等（图12.8）。使用产科钩拉胎儿时，术者应用手辅助加以保护，防止滑脱，以免损伤子宫或产道。
（4）产科钳。用以钳住胎头拉出胎儿。使用时将钳唇闭合伸入产道至胎儿头部，然后张开产科钳的两唇，夹住胎头，以拉出胎儿。适用于小家畜的难产。钳另端有钩，分开时可作产科钩用（图12.9）。
图12.8 各种产科钩
图12.9 产科钳及其用法
2.推退胎儿的器械 主要用产科梃推退胎儿，使产道空间扩大，便于整复。使用时术者用手握住产科梃的两叉端，带入产道或子宫内，顶住胎体不易滑脱的部位，并用手固定叉端。然后与助手配合趁病畜不努责时，用力推回胎儿，当推进一定距离便于整复时，由助手把持产科梃顶住胎儿，术者即可进行整复（图12.10）。
3.截胎用器械
（1）隐刃刀。刀刃可自由出入刀鞘，使用时可将刀刃推出，不用时可将刀刃退回刀鞘。此刀在子宫、产道内操作方便，不易损伤母体。多用于切割胎儿皮肤、关节及摘除内脏。刀刃有直刃、弯刃、凸刃及柳叶刃等。临用时须用细绳穿在刀柄的小孔内，套在手腕上，以免掉在子宫内（图12.11）。
图12.10 产科梃
图12.11 隐刃刀
（2）指刀。刀背有金属环，可套在手指上使用，当带入或拿出时，可用其他手指保护刀刃。用途同隐刃刀（图12.12）。
（3）产科刀。刀身短，使用方便，有直的、弯的或钩状的。使用时宜用手指保护，可自由带入或拿出。用途同隐刃刀（图12.13）。
图12.12 指刀
图12.13 产科刀
（4）产科凿。用以凿断胎儿的骨骼、颈椎、腰椎或四肢关节。使用时须先用绳或钩固定欲断部位，然后术者将凿刃抵于该部，并用手固定，再由助手于产道外用锤敲打凿柄（图12.14）。
（5）产科线锯。由两个锯管、锯条、通条及两个锯柄所组成。用它可锯断胎儿的任何组织。使用时先将锯条穿入一个锯管内，游离端用绳导小心引入产道或子宫内，绕在预定截断的部位上，再慢慢拉出阴门外，除去绳导器。借通条将锯条一端穿入另一个锯管内，然后将两锯管拼拢，前端伸至欲截除的部位，由术者固定，助手在两锯管外端的锯条上接上锯柄，即可握锯柄由慢到快进行锯割（图12.15）。
图12.14 产科凿
图12.15 产科线锯
（6）胎儿绞断器。可绞断胎儿的任何部分，较线锯锋利，但骨胳断端不齐，骨茬锋利，取出胎儿肢体时易损伤子宫、产道及术者手臂，故最好在关节处绞断或将断端用纱布包好。使用时先将钢制绞绳的一端带入子宫，绕过胎儿预绞断的部分，然后拉出阴门外，将钢制绞绳两端对齐穿过钢管，固定在绞盘上，术者将钢管送入子宫，顶在预绞断的部位上，用手固定，以防位置改变。
与此同时，由两名助手抬起绞盘与阴道同高另一助手先用小摇把绞动，当钢制绞绳已紧时，再用大摇把用力慢绞，如果绞把松弛，即可证明绞断，退出钢管，取出绞断器。（图12.16）
图12.16 胎儿绞断器部分
【手术助产的原则】
手术助产时，除助产手术的注意的事项外，为了保证手术效果，还必坚持以下原则。
1.施术宜早不宜迟 难产病例均应做急诊处理，手术助产越早越好。否则，胎儿如已揳入骨盆腔，子宫壁紧裹着胎儿，胎水流失以及产道水肿等，都会妨碍助产手术的进行。拖延过久，胎儿易死亡，母畜因膀胱受到压迫以及疼痛刺激等因素，也容易导致死亡；母畜在术后，因出产导致感染常发生生殖道炎症而使其以后不能受孕。
2.综合分析，制订方案 术前检查必须周密细致，对于母体和胎儿的状况要进行详细的分析和大胆的推断，慎重考虑手术方案的每个步骤。对于手术中的保定、麻醉措施尤其要认真思考，特别是选择麻醉措施时，要充分考虑导致母畜产力丧失和危及母畜生命的各种危险因素。
3.预先润滑，充分消毒 在助产手术中，润滑产道尤为重要，手术的实施顺利与否与产道的润滑状况息息相关，因此必须首先在施术之前充分润滑产道。助产手术中的润滑也十分重要，以免发生产后子宫内膜炎或产后不孕等情况。一般术后还要在子宫中放入广谱类抗菌药物。
4.有所取舍，变通执行 在对难产进行的助产手术中，对于救治发现较早的难产病例时，如果胎儿仍然活着且子宫的状况良好，胎儿与母体产道的关系正常，难产仅是胎儿过大所致，则可首选截胎术。经产母畜有可能是由于胎儿与母体产道的关系异常所引起，此时由于母畜持续努责，会使产道中的空间越来越小，因此应尽快采用硬膜外麻醉，然后用矫正术矫正胎儿的各种异常，再用牵引术拉出。如果难产是由畸形胎引起，最好先选用截胎术。对胎向、胎位及胎势均正常而仅仅是胎儿过大引起的难产病例，可试用牵引术，并且两肢不要并行牵引，要交替用力，但始终使处于前面的肢体在前，处于较后的肢体在后，逐步使过大胎通过产道。但牵引的力量必须限制在四个人之内，而且对其进程必须仔细检查。如果牵引后仍然无进展，或胎儿在处理过程中已经死亡，则可换用截胎术；如果胎儿仍存活，则可用剖腹产术。
【手术助产的方法】
母畜发生难产时可用的手术方法较多，主要介绍以下5种。
1.牵引术 牵引术又称胎儿拉出术，是指用外力将胎儿拉出母体产道的助产手术，这是助产手术中最常用的方法。
（1）适应证。牵引术是救治难产最常用的助产手术，主要适应证有：胎儿过大，母畜努责阵缩微弱，产道扩张不全等。
图12.17 正生过大胎儿牵引法
（2）手术方法 正生时，牵引两前腿和头，当两前腿和头已经通过阴门时，可只在两前腿牵引（图12.17）。牵引时，在两前腿球节之上拴上绳子，由助手拉腿。术者把拇指从胎儿口角伸入口腔，握住下颌。球节上拴绳子时一定要拴紧，以免绳子下滑到蹄部。绳子也可拴在飞节上，但如果牵引力过大则会引起骨折。牵引时的路线必须与骨盆轴相符合，即产科绳牵引方向按照“先平、后上、再平”的方法进行牵引。避免在施术的过程中多人同时牵拉胎儿，以免造成母畜产道损伤或胎儿损伤。在死胎儿，可将产科链套在脖子上，牵拉时一定要注意头和嘴唇的前进方向。也可用产科钩，可供选用的下钩部位主要有：下颌骨体之上、眼眶、鼻后孔或硬腭，如果没有钩子，可用力将下颌骨体下后方的皮肤切破，通入口腔，然后穿上绳子牵拉。
胎头通过阴门时，拉的方向应略向下，并由1人用双手保护母畜阴唇上部和两侧壁，以免导致母畜阴门的撕裂。胎儿身体露出阴门外而骨盆部进入母体骨盆入口处时，拉的方向要使胎儿躯干的纵轴成为向下弯的弧形，以便与母体骨盆的最大直径相适应。
（3）施术注意事项。牵拉人员在应对大家畜时一般不宜超过2～3人，拉出的力量应均匀稳定，忽紧忽慢或忽强忽弱不仅难以奏效，而且还可引起母畜疼痛或拉伤胎儿，胎儿矫正越完全，拉出越顺利。如果拉出用力很大，就证明矫正方面还存在问题，必须实施再一次的矫正手术。产道必须充分润滑，并配合母畜的努责，这样比较省力，也符合阵缩的生理要求。拉出时并要考虑骨盆的构造特点，沿着骨盆轴的方向拉，防止硬产道受到损伤，导致母畜产后瘫痪。
2.矫正术 矫正术是指胎向、胎位及胎势异常的胎儿，通过推、拉、翻转、矫正或拉直胎儿四肢，矫正到正常的助产手术。
（1）适应证。正常分娩时，胎儿由于胎势、胎位或胎向异常发生难产，胎儿的各种异常姿态均可用矫正术进行矫正。
（2）手术方法。其方法包括推和拉两个方向同时进行，即推动的同时向外拉出，或者先推后拉。用产科梃或者术者的手臂将胎儿或其某一部分从产道中向前推动。然后将姿势异常的头和四肢矫正成正常状态后拉出（图12.18，图12.19）。推动胎儿时，必须要在母畜努责的间隙时用力，一定要注意润滑产道。拉胎儿时，除了用手外，常用产科绳、产科钩，有时还可用推拉梃。为了同时进行牵拉，可在用手向前推的同时，由助手向外牵拉产科绳或钩，异常部分就会得到矫正。
图12.18 用手矫正屈曲的前肢
图12.19 头颈侧弯时的矫正方法
3.截胎术 截胎术是为了缩小胎儿体积而肢解或除去胎儿身体某部分的手术。难产时，若无法矫正拉出胎儿，又不能或不宜施行剖腹产，可将死胎儿的某些部分截断，分别取出，或者把胎儿的体积缩小后拉出。
（1）截头术。适用于胎头侧转，胎儿发育过大，产道狭窄以及胎儿前肢姿势不正等所造成的难产。由于骨盆太小或胎儿过大，头颈及前肢同时通过产道困难时也可用截胎在头颈侧弯及头向下弯时，可用绕上法（图12.20），把线锯条或钢丝绳套在颈部，管的前端抵在颈基部的肩关节与颈部之间，将颈部截断，然后把胎头向前推，拉出胎儿躯干，最后再把头部拉出来；也可用钩子钩住颈部断端拉出头部，再拉出胎体。如果头部为正常前置，使用线锯时可用套上法，先把锯条或钢绞绳在管内穿好，然后将其从唇部向后套到颈部，管前端可以放到颈基部旁边的空隙内，锯的过程中要把头拉紧，使颈部紧张。
（2）前肢截断术。主要适用头颈部的异常；前肢屈曲于身体之下或肩围过大难于产生的难产。其方法是用指刀或隐刃刀沿肩胛骨的后角，切开皮肤和肌肉，借指刀或隐刃刀反复切割，即可将肩胛骨与胸廓的联系切断。然后用产科钩或产科绳将前肢扯断拉出。在肘关节或腕关节屈曲时，可用指刀或隐刃刀切断关节周围的皮肤、肌肉及韧带，然后用铲或凿铲断或用线锯锯断（图12.21）。
图12.20 用线锯截断头部
图12.21 用线锯截除前肢的前腿
（3）后肢截断术。适用于倒生发生难产时胎儿过大以及为后肢姿势不正等。用刀子在髋结节前作一深而长的皮肤及肌肉切口，然后将装好的线锯套在锯管前端（锯管应位于后腿内侧），由蹄尖套至后腿根部，把锯条套放在切口中，即可开锯。使用绞断器时，不一定事先做皮肤切口，可直接把钢绞绳套上绞断。
（4）横断术。胎儿为背横向或竖向且矫正困难时，可从腰部截为两半，然后分别用产科钩拉出来。另外，胎儿的骨盆楔在母体骨盆中而难于拉出胎儿时，可施行骨盆截断术。横断术的性质和前躯截除术完全相同，锯条或钢绞绳也要套在肋骨弓之后，这在胎儿后躯距骨盆入口近时是容易办到的。若后躯距骨盆入口远，须用钩子把它拉近。
骨盆横断术时，可用绳导带着线锯经胎儿骨盆顶端在坐骨弓后面尽可能向前向下，术者的手在胎儿骨盆下抓住绳导，从两后腿间拉出，穿好线锯。如果线锯套在尾巴的右侧，则将锯管抵在胎儿身体的左侧，反之亦然，这样锯时线锯即从胎儿中间通过而不会从股骨头上通过。骨盆横断后，先拉出胎儿，然后用手抓住裸露的骨盆骨质部分，将剩余部分拉出。胎儿倒生时，可将线锯套在骨盆上，将锯管头抵在要截除的后腿对侧坐骨处，锯开后先拉出后腿及一半骨盆，剩余的胎儿可用牵引术拉出。
施术注意事项：胎儿已经死亡，就须及时考虑截胎，以免矫正手术造成产道损伤，导致产道水肿和子宫及阴道的炎症。操作时须随时防止损伤子宫及阴道，并注意消毒，同时术者的手臂及产道中一定要施以大量的润滑剂。截除胎儿时，靠近躯体部分的骨质断端应尽可能短一些，而且在拉出胎儿时，骨骼断端须进行有效保护，以免锐利的断段损伤母畜的产道。
4.剖腹产术 剖腹产手术是切开腹壁及子宫，取出胎儿，以解救难产的一种手术。
（1）适应证。剖腹产手术适用于各种动物，一般越早采用效果较好。当产道狭窄，子宫扭转，阴道极度肿胀，手不能伸入产道，胎儿过大，胎向、胎位及胎势严重异常及胎儿畸形等，矫正无效并无法经产道拉出胎儿时，阵缩微弱、干尸化胎儿很大、药物催产无效时，均可行剖腹产手术取出胎儿。上述情况下，无法拉出胎儿或无条件进行截胎，尤其在胎儿还活着时，可以考虑及时施行剖腹产。
（2）手术方法。家畜的剖腹产手术方法基本相同，现以牛为例介绍如下。按照切口位置选择的不同，牛的剖腹产术有腹下切开法和腹壁切开法两种方法。主要介绍腹下切开法。
手术部位：可供选择的切口部位有5处：乳房前中线、中线与右乳静脉之、中线与左乳静脉之间、乳房和右乳静脉右侧5～8 cm处、乳房与左乳静脉左侧5～8 cm处。切口位置原则是胎儿在哪里摸得最清楚，就靠近那里做切口，如两侧触诊的情况相似，可在中线或其左侧施术。一般来说，中线处切口血管较少，切口及缝合均比较容易，左侧的切口也较好。
保定：术前应检查动物的体况，使其左侧卧或右侧卧，分别绑住前后腿，并将头压住。
术部准备及消毒：术部按外科手术常规对母畜的尾根、外阴部、会阴及产道中露出的胎儿部分，用温肥皂水清洗，然后用消毒液洗涤，并将尾根系于身体一侧。身体周围铺上消毒巾，腹下部的地面铺以消毒过的塑料布。
麻醉：可行静松灵肌内注射及切口局部浸润，如果胎儿仍然活着则可确实进行站立或倒卧保定后，不需麻醉即行手术。
术式：在中线与右乳静脉间，从乳房基部前缘开始，向前做一长25～30 cm的纵行切口，切透皮肤、筋膜和腹斜肌、腹直肌，用镊子把腹横肌腱膜和腹膜同时提起，切一小口然后在食指和中指引导下，将切口扩大。为了操作方便和防止腹腔脏器脱出，可在切开皮肤后使母畜仰卧，再完成其他部分的切开，也可在切开腹膜后由助手用大块纱布防止肠道及大网膜脱出。
切开腹膜后，常可发现子宫及腹腔脏器上覆盖着大网膜，此时可将双手深入切口，紧贴下腹壁向下滑，以便绕过它们，或者将大网膜向前推，这样有助于防止小肠从切口脱出，也利于暴露子宫。手伸入腹腔后，可隔着子宫壁握住胎儿的身体达到某些部分（正生时是两后腿跖部，倒生时是头和前腿的掌部），把子宫孕角大弯的一部分拉出切口之外。在子宫和切口之间塞上一大块纱布，以免肠道脱出及切开子宫后其中的液体流入腹腔。如果发生子宫捻转，则因为子宫被捻短了，而且紧张，暴露子宫壁有困难，切开子宫壁时出血也多，所以应先把子宫转正。如果胎儿为下位，背部靠近切口，向外拉子宫壁时无处可握，应先行剖腹矫正术，矫正胎儿体位。此时应母牛侧卧。有时子宫内胎儿太沉，无法取出切口外，也可用大纱布充分填塞在切口和子宫之间，在腹内切开子宫再取胎。
切开子宫壁，拉出胎儿。子宫固定确实后，术者执手术刀沿着子宫角大弯，避开子叶，做一与腹壁切口等长的切口，切透子宫壁及胎膜。切口不可过小，以免拉出胎儿时子宫撕裂而不易缝合。切口不能做在侧面或小弯上，因这些地方血管较为粗大，切破引起的出血较多。将子宫切口附近的胎膜剥离一部分，拉于切口之外，然后再切开，以防止胎水流入腹腔。在胎儿活着或子宫捻转时，切口出血一般较多，须边切边止血。胎儿正生时，经切口在后肢上拴上绳子，倒生时在胎头上拴上绳套，慢慢拉出胎儿，交助手处理。从后肢拉出胎儿时速度宜快，以防止胎儿吸入胎水引起窒息。如果腹壁及子宫壁上的切口较小，可在拉出胎儿之前再行扩大，以免撕裂。拉出的胎儿首先要清除口、鼻内的黏液，擦干皮肤。如果发生窒息，先不要断脐带，可一边用手挤压脐带，使胎盘上的血液流入胎儿体内，一边按压胎儿胸部，以诱导吸气，待呼吸出现后，拉出胎儿。
拉出胎儿后，应把胎衣完全剥离拿出，子宫颈闭锁时尤应如此，但不要硬剥。若胎儿活着，则胎儿胎盘和母体胎盘一般都粘连紧密，剥离会引起出血，此时最好不要剥离，但剖腹产后子宫感染及胎衣不下的发病率均较高，因此可以在子宫腔内注入10%氯化钠溶液，停留1～2 min，亦有利于胎衣的剥离。如果剥离很困难，可以不剥，在子宫中放入2～4 g土霉素，术后注射50 IU催产素，每日2次，连续3日，以促进胎衣和产后恶露的排出，有利于子宫复旧。
将子宫内液体充分蘸干，均匀散布青链霉素各300万IU，或者使用其他抗生素或磺胺药。用丝线全层缝合子宫壁切口，再用水平内翻缝合法缝合一次。缝合完毕后用加有青霉素的温生理盐水将暴露的子宫表面洗干净（冲洗液不能流入腹腔），蘸干并充分涂布甘油抗生素合剂后放回腹腔。缝合好子宫壁后，可使牛仰卧，放回子宫后将大网膜向后拉，使其覆盖在子宫上。最后按开腹术方法常规闭合腹腔。
术后护理：与开腹术相同。当发现母畜子宫有弛缓现象时，宜用子宫收缩剂。术后对子宫的变化要随时注意，最好每日用0.1%高锰酸钾溶液清洗子宫，排出污物，以防发生子宫内膜炎。其次要观察全身变化，采取适当的疗法。
5.外阴侧切术 外阴侧切术是防止在助产手术中避免会阴撕裂而采用的一种简单方法。在助产时，发现胎头或胎儿头部已经露出了阴门，牵引胎儿时会引起会阴撕裂，此时可施行外阴切开术。
（1）适应证。胎儿过大或巨型胎儿，阴门括约肌限制胎儿的排出及阴门明显妨碍牵引而采用。
（2）麻醉。一般施行手术前可不进行麻醉，而在外阴唇侧面进行切开将胎儿拉出之后再进行麻醉，缝合切口。如果胎儿尚未露出，可用局部浸润麻醉。
（3）术式。在阴唇的背侧面作长约7 cm切口，将整个阴唇切开，拉出胎儿。注意，胎儿拉出后，马上清洗伤口，褥式缝合，缝线一次穿过除阴唇黏膜外的所有组织。缝合要平整，以尽可能减少纤维化和影响阴门的对称性，防止形成气膣。