一、急性心力衰竭
（一）概述
急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著地、急剧地降低，甚至丧失，导致组织器官灌注不足和急性瘀血的综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，较少见。急性左心衰在临床上较为多见，多表现为急性肺水肿。本节将重点讨论。
1．病因
心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。
（1）心肌损伤：常见的有急性广泛性前壁心肌梗死、急性心肌炎等，使左心室心肌收缩无力而致急性左心衰竭；急性右室心肌梗死为左心室下、后壁或室间隔梗死的延伸或扩张所致。任何大面积（大于心室面积的40%）的心肌损伤都会导致心脏收缩和（或）舒张功能的障碍。
（2）心脏负荷过重：高血压心脏病血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。
（3）机械障碍：腱索或乳头肌断裂，心室间隔穿孔，心脏瓣膜严重狭窄或关闭不全等引起的心脏机械功能衰退，导致心力衰竭。
（4）血液循环容量过多：如静脉过多过快输液，尤其在无尿少尿时超量输液、急性或慢性肾炎引起高度水钠潴留，高度水肿等均可引起血循环容量急剧膨胀而致心力衰竭。
2．诱因
（1）感染：感染可增加基础代谢，增加机体耗氧，增加心脏排血量而诱发心衰，尤其呼吸道感染较多见。
（2）体力过劳：正常心脏在体力活动时，随身体代谢增高心脏排血量也随之增加。而有器质性心脏病的患者体力活动时，心率增快，心肌耗氧量增加，心排血量减少，冠状动脉血液灌注不足，导致心肌缺血，心悸气急，诱发心衰。
（3）情绪激动：情绪激动促使儿茶酚胺释放，心率增快，心肌耗氧量增加，动脉与静脉血管痉挛，增加心脏前后负荷，诱发心衰。
（4）妊娠与分娩：风湿性心脏病或先天性心脏病患者，心功能低下，在妊娠32～34周，分娩期及产褥期最初3 d内心脏负荷最重，易诱发心力衰竭。
（5）水、钠摄入量过多：心功能低下时，肾脏排水排钠功能减弱，如果水、钠摄入量过多，可引起水钠潴留。
（6）心律失常：心动过速可使心脏无效收缩次数增加而加重心脏负荷，心脏舒张期缩短使心室充盈受限而降低心排血量。
（7）冠状动脉痉挛：冠状动脉粥样硬化，易发生冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心脏收缩或舒张功能的障碍。
3．发病机制
心脏的收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，LVEDP迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。
4．急救
（1）吸氧：发生肺水肿者，早期给予高流量氧气吸入，面罩给氧，开始2～3 L/min，以后逐渐增至4～6 L/min，氧气湿化瓶内加20%～50%乙醇或1%二甲硅油，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善通气功能。肺水肿明显出现即应作气管内插管进行加压辅助呼吸，改善通气与氧的弥散，减少肺内压分流，提高血氧分压。肺水肿基本控制后，可采用呼吸机间歇加压呼吸，如果动脉血氧分压＜9.31 kPa时，可改为持续加压呼吸。
（2）镇静：立即皮下注射吗啡10 mg，或哌替啶（杜冷丁）50～100 mg，使患者安静及减轻呼吸困难。但对昏迷、严重休克、呼吸道疾病或痰液极多者忌用，以免抑制呼吸。
（3）应用强心药物并观察毒性反应：洋地黄类强心苷是目前治疗心力衰竭的主要药物，能直接加强心肌收缩力，增加心排血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官的瘀血。
（二）临床表现
左心衰竭症状主要表现为肺循环瘀血病情发展常迅速且危重。患者常突发严重呼吸困难，呼吸可达30～40次/分，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，有窒息感而极度烦躁不安，焦虑，恐惧，面色灰白或发绀，大汗淋漓，皮肤湿冷，早期血压可升高，随后血压下降，如不及时纠正，可迅速发生心源性休克。
（三）护理措施
1．常规护理
（1）使患者取坐位，两腿下垂，使下肢静脉回流减少，减轻心脏前负荷。
（2）迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物。
（3）保持呼吸道通畅：注意观察患者的咳嗽情况，痰液的性质与量，协助患者咳嗽咳痰。
2．病情监测
严密观察患者呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色与温度、肺部啰音的变化，监测血气分析结果，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，以判断药物疗效和病情转归。
3．心理护理
患者介绍救治措施及使用监测设备的必要性，护理人员在抢救时应保持镇静、操作熟练、忙而不乱，给患者以信任、安全感。
（四）注意事项
1．用吗啡时应注意患者有无呼吸抑制及心动过缓。
2．用利尿药要严格记录尿量。
3．用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速。
4．洋地黄制剂静脉应用时要稀释，推注速度要缓慢，一般不＜10～15 min，同时观察心电图、心率及心律的变化。洋地黄用量的个体差异大，且治疗剂量与中毒剂量较接近，故用药期间需要密切观察洋地黄的毒性反应。洋地黄毒性反应有①消化道反应：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等。②神经系统反应：头痛、头晕、眩晕、视觉改变（黄视或绿视）。③心脏反应：可发生各种心律失常，常见的心律失常类型有室性期前收缩，尤其是呈二联、三联或呈多源性者。其他有房性心动过速伴有房室传导阻滞、室性心动过速、心房纤维颤动等。④血清洋地黄含量：放射性核素免疫法测定血清地高辛含量＜2.0μg/mL，或洋地黄毒苷＜20μg/mL为安全剂量，中毒者多数大于以上浓度。使用洋地黄类药物时的注意事项：①服药前要先了解病史，如询问已用洋地黄情况，利尿及电解质浓度如何，是否存在低钾、低镁易诱发洋地黄中毒的因素；②心衰反复发作，严重缺氧，心脏明显扩大的患者对洋地黄药物耐受性差，宜小剂量使用；③询问有无合并使用增加或降低洋地黄敏感性的药物，如普萘洛尔（普萘洛尔）、利舍平、利尿药、抗甲状腺药物、维拉帕米（异搏定）或胺碘酮、肾上腺素等可增强洋地黄的敏感性；而考来烯胺（消胆胺）、抗酸药物、降胆固醇药及巴比妥类药则可降低洋地黄敏感性；④了解肝肾功能，地高辛主要自肾脏排泄，肾功能不全患者宜减少用量。