五、食管手术
（一）概述
1．食管相关解剖及生理知识
（1）食管：是咽和胃的消化管，也是消化管中最狭窄的部分，为肌性管道。上端起自咽下缘，相当于环状软骨或第6颈椎下缘；下端终于胃贲门，相当于第11胸椎水平，前方平对第7肋软骨。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈部、胸部和腹部三部。颈部上起环状软骨下缘，下至胸骨颈静脉切迹水平，长约5 cm。胸部上起胸骨颈静脉切迹，下至膈食管裂孔，长约18 cm。腹部由食管裂孔至胃贲门，此段最短，长1～2 cm。食管全长约25 cm，临床测量以上颌中切牙为定点，对于成人，由切牙至贲门为40 cm。
（2）食管的狭窄：食管的管径并非上下均匀一致，由于食管本身的结构特点以及邻近器官的影响，食管呈现3个狭窄部。第一狭窄部位于咽与食管交接处，距中切牙15 cm；第二狭窄部位于气管水平，左主支气管跨越其前方，相当于胸骨角或第4与第5胸椎椎间盘水平，距中切牙25 cm；第三狭窄部为食管通过膈食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙37～40 cm。
（3）食管壁的组织结构：食管具有消化管典型四层结构，由黏膜、黏膜下层、肌膜和外膜组成。肌膜上1/3为横纹肌、下1/3为平滑肌、中1/3横纹肌和平滑肌相混杂，食管起端处环行肌纤维较厚，可起到括约肌作用。外膜为疏松结缔组织。整个食管管壁较薄，仅0.3～0.6 cm厚，容易穿孔。
（4）食管的功能：食管的主要功能是通过蠕动把食团输送到胃里。如果有外伤、异物、炎症或肿瘤，食物下咽就会发生困难。食管除运送食物外，即距胃贲门4～6 cm长的食管，还有防止胃内食物反流到食管的作用。当某些原因使抵抗反流的功能下降或消失时，胃内的胃酸就很容易反流到食管，重者可引起食管炎症、食管糜烂甚至食管溃疡。
2．食管的血液供应、淋巴引流及神经支配
（1）食管的血液供应：①食管的供血分为四个区，即食管颈部、食管胸部上段、食管胸部下段和食管腹部；颈段食管由甲状腺下动脉的分支供应，胸部上段食管的动脉由支气管动脉及降主动脉的食管支供应，胸部下段由胸主动脉或肋间动脉的小支供应，腹段则由腹主动脉的膈动脉终支供应；②食管本身的静脉有黏膜下静脉丛及周围静脉丛，黏膜下丛穿过肌肉至食管周围丛；食管上段静脉通过甲状腺下静脉汇入上腔静脉，食管下段静脉直接汇入奇静脉系统。
（2）食管的淋巴引流：食管颈部的淋巴注入气管旁淋巴结和颈外侧下深淋巴结。食管胸部的淋巴除注入纵隔后淋巴结外，胸上部的淋巴注入气管旁淋巴结和气管支气管淋巴结，胸下部的淋巴注入胃左淋巴结。食管腹部的淋巴管注入胃左淋巴结。食管的部分淋巴管注入胸导管。
（3）食管的神经支配：交感神经的颈段食管由上、下颈交感神经节支配，胸段食管由第4及第5胸结节和大小内脏神经节支配，胸段食管下部由内脏大神经分支支配，腹段食管由腹腔丛的分支支配。副交感神经由迷走神经的分支及部分喉返神经的分支在食管周围形成神经丛支配。
（二）食管下段癌根治术
1．手术适应证
（1）早期食管癌，心、肝、肺、肾功能正常或能耐受手术者。
（2）中、下段食管癌不超过7 cm，无严重外侵，无远处转移。
（3）贲门癌，癌中心在胃食管连接线上下2 cm之内。
2．麻醉方式
全身麻醉（双腔螺纹管）。
3．手术体位
取90°左侧卧位。
4．术前准备
（1）患者准备：术前3 d进行肠道准备。
（2）物品准备：开胸器械包、手术衣、孔巾、双层大单、单极电刀线、长头电钩、TLC75、CDH25吻合器、荷包钳、荷包线、空肠营养管、胸管、PW胶。
5．手术方法及手术配合（表2-7）
表2-7 食管下段癌根治术的手术方法及手术配合
续表
（三）食管癌根治术（三切口）
1．手术适应证
中、上段食管癌不超过5 cm，无远处转移者。
2．麻醉方式
全身麻醉（双腔螺纹管）。
3．手术体位
取90°右侧卧位。
4．术前准备
（1）患者准备和物品准备：同食管下段癌根治术。
（2）特殊用物：腹部自动拉钩、甲状腺功能亢进卧位、布类3套、4-0可吸收缝线。
5．手术方法及手术配合（表2-8）
表2-8 食管癌根治术的手术方法及手术配合
续表
（四）专科手术护理
1．护理评估
（1）评估患者生命体征、辅助检查阳性结果：如食管镜检查、食管脱落细胞学检查、食管吞钡实验。
（2）评估患者营养状况、精神状况。
（3）评估患者对手术创伤、疾病转归的认知程度。
（4）评估易受压部位如眼睛、耳郭、肩峰、肘部、胸部、髋部、膝部、足踝的皮肤状况。
（5）评估手术体位用具、中心供氧和中心负压吸引的功能状态。
（6）评估特殊器材的准备及备血情况。
2．护理诊断
（1）营养失调：低于机体需要量，与消耗性疾病有关。
（2）组织灌注量改变：体液不足，与内分泌代谢紊乱、术前禁饮禁食、清洁灌肠、胃肠减压有关。
（3）腹泻：与清洁灌肠有关。
（4）有窒息的危险：与食管肿瘤压迫、侵犯气管有关。
（5）有大出血的危险：与手术意外损伤胸壁、心、肺血管有关。
（6）有气体交换受损的危险：与手术创伤、改变胸腔压力、意外损伤肺组织有关。
（7）有皮肤完整性受损、臂丛神经受损的危险：与手术体位、手术时间、个体营养情况有关。
（8）有外科感染的潜在危险：与食管及胃开放、手术创伤、手术沾染技术有关。
3．护理措施
（1）备气管切开包及急救全套，保证两条通畅的负压吸引，以便紧急救治窒息、误吸、休克患者。胸腔镜微创手术时常规备开放开胸手术器械，便于发生突发情况时紧急开胸。
（2）建立良好的外周静脉通路1～2条，严格管理静脉通路，术中严密观察患者的病情变化、手术进程，结合患者病情变化准确执行医嘱，术中发生大出血时，进行快速输液、输血等抢救工作，维持手术患者组织灌注充分。及时精准记录输入量，保持术中循环稳定，避免引起体液过多或体液不足。
（3）体位护理：食管下段癌根治术取90°右侧卧位，中、上段食管癌根治术（颈、胸、腹三切口）先取90°左侧卧位，后取平卧位。床沿适宜高度放置双层搁手架，托起患者置入10～厚软胸垫，胸垫上缘距腋下5 cm，患者向健侧-侧卧，上腿弯曲，下腿伸直，两腿之间放置长方软枕，患者手臂放置搁手架上，头部放置正方软枕和啫喱垫，胸垫两侧加塞直径约20 cm的圆柱软枕，固定患者髋部、膝部和上肢，检查头、颈、脊柱，保持在同一水平线上。安置体位过程中注意预防压力性损伤，保持静脉路、气管导管、尿管的通畅，保护患者隐私。
（4）引流护理：根据患者年龄、病史各胸腔引流管1根，水封式胸腔引流瓶1套，空肠营养管1根，生理盐水500 mL。胸腔置引流管1根，正确连接引流管和引流瓶，引流管与引流瓶连接前，应固定妥引流管，引流瓶内注水500 mL，与引流管相连的连接管必须是与浸没于引流瓶内液面下的水封管连接。引流管与引流瓶连接好后立即记录引流瓶液体量（以引流瓶刻度为准）或在引流瓶外液面处做明显标识。空肠营养管和胃肠减压管从同一鼻腔通过，分别妥善固定于面部。引流管不可受压、折曲、阻塞、漏气，维持引流通畅。胸腔引流瓶放置应低于胸腔引流出口60 cm以上。搬运患者过程中，必须夹闭胸腔引流管。
（5）严密观察病情及生命体征变化，监测血氧饱和度。
（6）皮肤护理：安置体位时操作轻柔，勿拖、拉、拽，垫枕平整软硬适当，贴压力性损伤贴，放衬垫等。术后检查患者全身皮肤情况，尤其注意观察负极板粘贴处和受压处皮肤完整性，出现皮肤压红、水疱等现象，立即进行压力性损伤护理，及时登记和交班。
（7）预防潜在并发症：督促沾染手术技术规范，遵医嘱适时使用抗生素。
（王 燕）