十二、股骨颈骨折
股骨颈骨折指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。股骨颈又名髀杵，俗称胯骨轴。髋关节是下肢活动的枢纽，股骨头如杵状，头的外下方较细部分为股骨颈，直径仅2～3 cm，股骨颈与股骨干之间形成的夹角称为颈干角，正常人为120°～130°，同时股骨颈向前倾斜与股骨干冠状平面形成前倾角，正常人为12°～15°，股骨颈部易发生骨折，此两个角度可作为判断骨折发生与整复治疗的一个标准。本病多见于老年人，女性稍多于男性，儿童及青年发病甚少。
股骨颈骨折隶属于中医髀枢骨骨折范畴，亦称大腿头骨骨折、环跳骨折等。
（一）病因病理
多因传达暴力所造成。典型的受伤姿势是平地滑倒，患肢旋转内收，大粗隆部位着地。老年人因骨质疏松，股骨颈细小脆弱，轻微外力即可引起骨折；青年人多因强大的暴力（如车祸、高处坠下）所致。按骨折作用力的方向和着力点，可分为外展型和内收型两种。
外展型骨折是髋关节呈外展姿势时发生，多在头下部，移位少，或嵌插骨折，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的倾斜角往往少于30°，骨折局部受力小，较稳定，关节囊内血运破坏少，愈合率较高。内收型骨折是在髋关节呈内收姿势时发生，颈干角小于正常值，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的倾斜角往往大于50°，此类骨折很少嵌插，移位较多，骨折远端多内收上移，关节囊血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率较高。
（二）辨证施治
伤后不能站立，髋部疼痛，主动或被动活动均引起局部剧烈疼痛，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射，腹股沟附近有压痛和纵轴叩击痛。囊内骨折肿胀瘀斑不明显，囊外则明显。有移位骨折伤肢外旋、缩短，髋、膝关节轻度屈曲。
手法整复：患者仰卧，助手固定骨盆，术者握其腘窝，并使膝、髋关节均屈曲90°，向上牵引，纠正缩短畸形。然后伸髋内旋外展以纠正成角畸形，并使骨折面紧密接触。复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示即已复位。为了减少软组织损伤，保护股骨头的血运，也多采用骨牵引逐渐整复法，若经骨牵引后仍未完全复位，还可配合轻柔的手法整复剩余的轻度移位。
固定方法：无移位或嵌入骨折可用丁字鞋或轻重量皮肤牵引固定。移位骨折则可选用持续牵引维持固定或三翼钉内固定，并保持患肢于外展中立（或稍旋内）位。持续牵引需较长的卧床时间，内固定可早期离床活动，提高了骨折愈合率，从而减少因长期卧床而发生的并发症。
（三）辨证施护
1．此病患者多为老年人，其感觉及反应都较迟钝，生活自理能力低下，长期卧床易引起肺炎、压力性损伤等并发症，故应加强基础护理，尤其是并发心脏病、高血压、气管炎、哮喘病、糖尿病等疾患的患者更应仔细观察了解，及时恰当地给予治疗及护理，以确保患者顺利康复。
2．对保守治疗患者的护理
（1）维持患肢体位：外展中立位，可着木板鞋以维持患肢中立位。限制患肢外旋，注意盖被不要压在脚上，以免导致患肢外旋。患者应取仰卧位。在骨折尚未愈合之前，为防止髋内收畸形并有利于骨折愈合，护士应嘱患者做到：不盘腿，不侧卧，不下地。
（2）在牵引期间应鼓励患者早期进行功能锻炼。骨折初期指导患者做股四头肌等长收缩活动。继而逐步练习髋、膝、踝各关节活动。注意在进行功能锻炼仍需保持上述体位。牵引3～4周后，即可去掉牵引在床上自由活动患肢，练习抬腿，并继续锻炼股四头肌，练习2～3个月后拍片复查，若骨折已愈合，可扶双拐下地活动，半年之内患肢不能负重。
（3）局部热敷或理疗，伤后48 h后，如果无继续出血现象，对于髋关节周围软组织有皮下出血处可施以局部热敷或红外线等治疗以促进局部血液循环，减轻组织水肿，软化纤维组织，并可放松肌肉，减轻疼痛。
3．手术治疗患者的护理
（1）手术方法有两种，即三翼钉内固定术及斯氏针内固定术。后者多用于老年及儿童；儿童多因术后不能合作而采取石膏外固定，成人一般不需外固定。
（2）手术一般采用硬膜外麻醉，故术后按硬膜外麻醉后护理，注意观察下肢的感觉和运动情况。
（3）术后鼓励患者早期在床上坐起，一般术后第二天即可扶患者坐起，根据患者的具体情况，术后几天内即可乘坐轮椅下床活动。
（4）功能锻炼：一般在伤口疼痛消失后，开始做髋关节及膝关节的主动活动及两下肢的股四头肌锻炼。术后3～4周可根据患者情况扶双拐下床活动，患肢不负重，护士要注意加强保护，尤其注意地面不可有水，以防发生意外，一般需6个月才可完全去拐患肢负重。
（5）术后应特别注意防止患肢做内收、外旋，因为这样的动作可以使钉子脱出。仍需嘱患者坚持平卧，不盘腿，不侧卧。必要时在患者患肢两侧放置枕头，以保持患肢体位。并注意向患者讲清，以取得合作。
（6）陈旧性股骨颈骨折手术治疗后如不采用内固定，术后用髋人字石膏固定10～12周。石膏固定期间需注意锻炼两下肢股四头肌，同时要定时为患者翻身，嘱患者多饮水，深呼吸以预防并发症的发生。对年轻力壮的患者可允许其带石膏下地，但要注意安全，应持双拐，并用一根长布带兜住石膏腿挂在颈部，以免石膏下坠不适。
（7）人工股骨头置换术后，应向患者讲明需避免的体位，术后患者在做侧卧屈膝位或盘腿及下蹲等动作时可致人工股骨颈脱位。故应严格控制体位，一旦发生脱位需立即做好术前准备行紧急手术再次复位。
（四）心理调护
股骨颈骨折是老年人中最常见的损伤之一，年龄在60岁以上。由于骨折来得突然，精神上所受到的打击要比患其他疾病更为严重，从而产生忧郁、焦急、后悔、埋怨之不良的情绪，影响人体内脏功能和神经系统的调节作用。故解除骨折患者的思想负担，对疾病的康复有着极重要的作用。在护理患者时，应根据老年人的心理特点去循循诱导，向患者解释急躁、忧虑则会影响脾胃运化功能，出现腹胀、纳差，久则还会引起肌肉萎缩，并安慰其树立战胜疾病的信心，保持良好的心境，鼓励、指导功能锻炼，同时给患者以周到的护理，使患者心情愉快，夜寐能安，饮食有增，促进气血流通，骨折愈合，早日康复。
（五）家庭护理
1．居室应保持整洁、安静、空气流通，阳光充足，温度适宜，定时开门、窗通风，但应避免患者受凉。患者应卧硬板床。
2．保持患肢的正确体位，不可内收和外旋，最好穿防外旋的鞋。也可在患者的两大腿之间放一个枕头以防内收。
3．长期卧床应加强口腔及皮肤的护理。每日用淡盐水清洗口腔4次。保持床铺平整、干燥。经常取半卧位，鼓励咳嗽、排痰。骨隆突处经常按摩，预防压力性损伤。
4．养成定时排便的习惯，大便秘结者，可多食富含纤维的蔬菜，或蜂蜜开水冲服。
5．卧床休养期间，鼓励和指导患者活动足趾关节、距小腿关节，做股四头肌等长收缩活动。防止肌肉萎缩，骨疏松和关节僵硬等，以促进功能尽快恢复。
6．持拐练习，搀扶患者学会三点步态用拐法，即由健肢及双拐三点着地负担体重，患足悬空，双拐同时先向前迈步，着地后由双手用力持拐伴腋部负重，身体稍向前倾，健足向前移步，如此交替进行。严格禁止患足负重。练习时注意地面环境，避免发生意外损伤。负重初期可持单拐，置健侧，减轻患肢负担。待患者自觉有把握走稳后再弃拐。半年之内患肢不能负重。
7．饮食宜摄入高营养食品，注意高蛋白、高维生素，以及钙、磷的补充。骨折初期饮食宜清淡、素薄，可用青菜、萝卜、米粥、藕粉等调理脾胃。多食新鲜水果，如柑、橘、苹果、西红柿等，不要急于服用补养品，待病情稳定，大便通畅时，再进清补之品，如牛肉、鸡汤、瘦肉、鸡蛋、木耳等，忌油腻、生冷、酸辣及发物。
（六）注意与禁忌
1．每3个月复查1次。
2．在医生指导下进行功能锻炼。
3．注意患肢的保暖。