十四、肝功能衰竭
肝功能衰竭是因多种原因造成的肝功能不全，可分急性和慢性两类。
（一）病因
1．肝炎病毒
病毒性肝炎是急性或慢性肝功能衰竭的致病因素。目前所知，病毒性肝炎可由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒及非甲、非乙肝炎病毒所致。此三型病毒均可引起重症肝炎，而引起的急性肝功能衰竭主要为急性重症肝炎、亚急性重型肝炎。
2．妊娠急性脂肪肝
正常妊娠后期，即在产前发生严重并发症，如妊娠高血压综合征、子痫和先兆子痫等，可对肝脏造成一定损害。轻者可出现黄疸，重者可有内出血性坏死，导致自发性破裂。由妊娠引起的肝病，临床上有妊娠特发性黄疸及妊娠急性脂肪肝。
3．脑病脂肪肝综合征
脑病脂肪肝综合征又名Reye-Johson综合征。其发病率在小儿中枢神经系统疾病中仅次于病毒性脑炎。在肝病中则为小儿急性肝功衰竭的最常见类型。本征多发生于0.5～15岁的小儿，临床表现主要是患儿在呼吸道病毒感染后，突然出现呕吐，并迅速恶化而发生严重脑病，不仅肝脏明显肿大，并有明显肝功能损害，但无黄疸，血清胆红素极少超过3 mg/dL。
4．胆道细菌感染
可由败血症、伤寒等血缘性感染引起，也可由肠道细菌经门静脉进入肝脏后未被消灭，再进入胆道而引起；还可由细菌经胆总管上行性感染所致。急性胆道感染对肝细胞损害较少，不易引起肝功能不全；慢性患者，由于长期肝外或肝内胆道炎引起胆管梗阻，最后造成肝细胞损害而引起胆汁性肝硬化，可导致肝功能衰竭。
5．乙醇中毒
乙醇可引起急性乙醇中毒和慢性乙醇中毒。急性乙醇中毒重者可引起肝细胞严重脂肪变性和坏死，而发生急性肝功能衰竭。慢性乙醇中毒所引起的肝脏病变，最常见为肝细胞脂肪变性。在严重脂肪变性时常伴有肝细胞坏死和炎性反应，称为“乙醇性肝炎”，最后也能形成肝硬化。
6．药物性肝损伤
大剂量四环素的静脉应用，可引起严重脂肪肝，现已禁止静脉使用。其他可引起急性肝衰的药物有大剂量乙酰氨基酚、异丙嗪、利福平等；氟烷麻醉偶可引起。
7．工业毒素
若干工业毒素可经皮肤、消化道、呼吸道进入人体，直接损伤肝细胞及其细胞器，从而发生肝细胞脂肪变性或坏死。其中以磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯及三硝基甲苯等对肝细胞的损害为最严重。
8．寄生虫
可引起明显肝脏损害的寄生虫，主要为日本血吸虫与华支睾吸虫，前者寄生人体门脉系统，后者寄生于肝内胆管系统。
9．黄曲霉素与岛青霉毒素
近年来证明多种真菌的毒性代谢产物能使肝细胞损害，其中以黄曲霉毒素、杂色曲霉素及岛青霉毒素较为明确。大量研究证明物摄入此毒素后，以肝脏浓度最高。急性损害多表现为肝细胞的脂肪变性与坏死，胆管增生和炎症反应。慢性中毒发展为肝硬化，甚至肝癌。
10．毒蕈中毒
瓢蕈、白毒伞、粟茸蕈等含α、β和γ瓢蕈毒，主要损害肝、脑、心、肾等脏器，尤以肝损害最为明显。临床呈急性衰竭表现，病死率可达50%～90%。
（二）分类
1．急性肝功衰竭
又称爆发性肝功能衰竭，多数原来无慢性肝病，因不同病因引起肝细胞大量坏死或急性脂肪变，导致肝功能衰竭。其起病较急，进展迅速，除肝性脑病外，还有严重出血倾向，脑水肿、急性肾衰竭继发感染，内毒素症，以及代谢紊乱等肝功能衰竭表现。
2．慢性肝功衰竭
常常由于肝硬化的发展和晚期肝癌所致。病情相对缓和，某些诱因可导致肝性脑病等肝功能衰竭表现。
（三）临床表现
1．肝性脑病
肝性脑病的临床表轻重不一，视原有肝病情况而不同，一般根据意识障碍程度，神经系统表现及脑电图改变，分为四期：即前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期，急性重症肝炎起病后，数日内即昏迷，无前驱期。
（1）Ⅰ期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，如少言寡语和欣快激动，行为偶失常态，衣冠不整，随地便溺，回答问题缓慢，吐字不清。
（2）Ⅱ期（昏迷前期）：以意识模糊或错乱，睡眠障碍及行动失常为主，定向力及理解力减退，对时间、地点及人物认识不清，语言不清，不能进行简单的运算，书写障碍；有时举止反常，到处游逛，睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至产生幻觉，恐惧狂躁似神经病。
（3）Ⅲ期（昏睡期）：以严重精神错乱和昏睡为主，患者呈昏睡状态，唤之能醒，很快又再入睡，醒时回答问题含糊、缓慢。常有神志不清和幻觉。
（4）Ⅳ期（昏迷期）：患者意识完全丧失，不能唤醒，脑电图明显异常。是意识障碍最为严重阶段。
2．黄疸、腹腔积液
多数患者有黄疸，且随病情恶化而加深；慢性肝衰患者常有腹腔积液，急性肝衰则部分有腹腔积液，且常为少量。
3．低血糖
肝细胞坏死时糖原不能分解为葡萄糖，且不能有效地灭活胰岛素。如低血糖与肝性脑病并存，应注意患者有无多汗、痉挛等低血糖症状。
4．脑水肿
脑水肿的发生与水中毒和脑缺氧有关。大量输入葡萄糖水，肝病引起水潴留和肾功能不全等原因可致水中毒，脑水肿发生后昏迷加深，也有呕吐、血压增高、脉洪缓等颅内压增高表现。
5．水、电解质、酸碱失衡
（1）水代谢失衡：因禁食、呕吐、腹泻、持续静脉输入高渗溶液等原因引起失水，患者由于脑干功能衰竭，导致血管运动功能衰竭。患者对血容量丢失十分敏感，故稍有失水即易引起血压波动，应密切注意尿量及血压改变。
（2）低钠血症：由于呕吐、腹泻、限盐、水过多均可出现乏力、无神、不安衰弱、神志改变、浮肿、腹腔积液等。
（3）低钾血症：严重低血钾可引起肠麻痹和心律失常，甚至心脑缺血综合征或心搏骤停，并可损害肾小管诱发肾衰竭。
（4）酸碱平衡紊乱：初期常有换气过度，出现呼吸性碱中毒，严重低血钾引起代谢性碱中毒。昏迷后期可因肾衰竭发生代谢性酸中毒。
6．低白蛋白血症
肝坏死时，白蛋白的合成功能也衰竭，在观察病情时应予注意，若白蛋白的浓度持久降低，则预后险恶；若白蛋白浓度上升，提示病情好转。
7．内毒素血症
肠道吸收的内毒素不能被有效消除而进入体循环，另外肝病时又常并发革兰阴性菌感染，这是构成内毒素血症的原因。可以引起急性胃黏膜糜烂、急性肾功能不全、DIC、休克、呼吸衰竭、心衰等严重表现。
8．急性肾衰竭（肝性肾功能不全）
患者可发生少尿或无尿，进而出现氮质血症、酸中毒、高钾血症，严重者可死亡。
9．出血倾向
全身性出血倾向主要是由于肝功能降低，凝血因子合成减少所致。表现为皮肤、黏膜及内脏广泛出血。由于广泛微血栓形成引起循环衰竭，相继出现肾、脑、胰、心、肺等重要器官坏死及功能障碍，肝损害亦加重，并加速死亡。
（四）护理
1．紧急处理
肝功能衰竭病情凶险，进展快，变化多，如患者突然出现上消化道出血，则应紧急采取止血措施：如双气囊三腔管压迫、止血药物快速输入等，如出现肝性脑病，则应迅速应用降血氨药物。
2．临床观察
（1）早期发现肝性脑病：肝性脑病早期症状常不典型和明显，必须严密观察其性格、情绪和行为改变，以及有无扑翼样震颤等。
（2）昏迷期应注意观察各种反射是否存在：如角膜、吞咽、咳嗽等反射，以判断昏迷程度，并给予相应的护理。及时发现瞳孔、血压及呼吸异常，并报告医师对症处理。
（3）注意症状体征有无加重：如有无出血倾向、黄疸、腹腔积液，及有无上消化道出血、感染等并发症发生。
3．一般护理
（1）休息：绝对卧床休息。
（2）饮食：成人每天至少需要能量5040～5880 kJ，可静滴10%～25%葡萄糖溶液，建立深静脉营养系统，补充多种维生素和能量，酌情加用胰岛素。
（3）环境：保持病室安静，适宜的温湿度，定时进行空气消毒。
（4）安全：禁用镇静药，有躁动时注射地西泮或东莨菪碱，加用床挡或适当给予约束。
4．心理护理
由于患者大多数长期受病痛的折磨，情绪易处于消极状态，加之病情加重，则更易使患者产生悲观、绝望心理，因此护理人员应尽可能做好疏导工作，使其能积极配合医疗救护。
5．清洁胃肠道
这样可以减少氨的产生，减少发生肝性脑病的概率。
（1）吸除胃内积血：上消化道出血停止后，应吸除胃内积液，避免因血块存积被细菌分解而产生大量的氨。
（2）灌肠导泻：对肝性脑病患者实施灌肠术，需用生理盐水弱酸性溶液，有利于清除肠内蛋白质分解产物或积存血液，同时使肠腔内pH降低，有利于血中NH3进入肠腔与H＋合成NH4＋随粪便排出。口服或鼻饲硫酸镁30～60 mL导泻。
（3）抑制肠菌生长：口服新霉素2～4 g/d或选用卡那霉素、氨苄西林、乳糖等，口服后在结肠被细菌分解成乳酸和醋酸，使肠内pH下降，并有轻泻作用，减少氨形成吸收。
6．去除引起肝性脑病的诱因
及时处理上消化道出血，慎用利尿药。严密注意尿量的观察，协助腹穿时，避免大量抽吸腹腔积液。
7．用药护理
（1）应用降氨药物的护理。①禁止经口摄入蛋白质，尤其是动物蛋白。②药物护理：临床常用降血氨药物为谷氨酸钠和谷氨酸钾，每次剂量4支加入葡萄糖液中静脉滴注，1～2次/日，也可选用精氨酸15～20 g/d。但对于少尿、无尿、肝-肾综合征或由组织细胞大量坏死而致高钾血者，忌用谷氨酸钾；对水肿严重、腹腔积液及稀释性低钠血症者，应尽量少用谷氨酸钠，应用精氨酸时，不宜与碱性药物配用。
（2）应用胰高糖素胰岛素（GI）的护理：近年来发现胰高糖素有促进蛋白分解作用，胰岛素则有促进氨基酸通过细胞膜的作用。这两种激素联合应用对肝细胞具有保护作用，又可促进肝细胞再生。用量为胰高糖素1 mg加胰岛素10 U，溶于10%葡萄糖250～500 mL内静滴，1～2次/日，用药时随时监测血糖水平，以调整胰高糖素的用量。
（3）应用抗生素的护理：全身性使用有效抗生素以控制肠道和腹腔积液感染，要求严格掌握用药时间，保证血液内浓度。腹腔积液感染还可以在腹腔内注入卡那霉素1.0 g/次，口服头孢氨苄1.0～2.0 g/d。行腹腔内注射时须严格无菌操作，防止腹膜炎发生。
8．出血护理
对一般肝脏病出血，可注射足量维生素K或输入新鲜血、新鲜血浆，以补充凝血因子。
（1）严密监测凝血时间，凝血酶原时间。
（2）输血时必须严格查对制度，密切观察有无输血反应，一旦出现，应立即处理。
（3）输液、输血完毕后须长时间压迫穿刺点，以防瘀斑形成。
9．肾衰竭护理
主要是纠正低血钾，补充血容量，同时监测中心静脉压及尿量的变化。一旦发生少尿或无尿，先静滴25%甘露醇250 mL，静注时要快速，如尿量仍不增加，则进行透析疗法。
10．脑水肿护理
一旦有颅内高压、脑水肿征象时，立即进行脱水疗法：20%甘露醇每次1～2 g/kg，静注或快速静滴，每4～6 h重复1次；50%葡萄糖40 mL，静注，每4～6 h 1次，两者交替使用。病情有好转，可延长间隔时间。使用时应观察症状有否缓解，同时注意监测尿，如已处于肾衰则应准备好肾透析，否则输入大量高渗溶液，有时反而会通过扩张血容量提高颅内压。
11．注意水电解质的平衡
肝性昏迷患者大多有水潴留的倾向，因此水不宜摄入过多，一般口服每日2000 mL左右，有脑水肿可疑者尤应注意。如每日尿量超过5000 mL，在输注葡萄糖液的同时，每日给氯化钾3～6 g，正确记录出入液量，按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素。
12．其他
需要进行人工肝、肝移植或肝细胞移植者，做好术前、术中和术后的护理。