三、颅脑损伤
颅脑损伤无论是平时还是战时，都是较常见的外伤，占全身损伤的15%～20%，其致残率和致死率均居首位。
（一）病因
颅脑损伤是由外力作用头部引起的闭合性外伤和由火器、锐器、钝器作用头部引起的开发性外伤。
（二）发病机制
因其致伤原因、暴力大小、作用方式和着力部位不同，而有着不同的发病机制。
1．加速伤和减速伤
（1）加速伤：致伤暴力面积小且速度快者，易引起头颅局部凹陷骨折，脑损伤和颅内出血多在受伤处；暴力作用大而速度慢者，易造成颅骨粉碎性骨折或广泛骨折，受击部位易发生脑损伤及颅内血肿，也可在对冲部位有脑损伤和出血。
（2）减速伤：除随冲击暴力的大小发生冲击部位的损伤外，由于脑在颅腔内的大块移动，常可造成对冲性损伤、弥漫性脑损伤或脑干损伤。
2．暴力作用点（着力点）
着力点局部可引起颅骨骨折和脑损伤，在减速伤时可引起对冲伤。一般说，对冲伤发生率以枕顶部着力时最高，头部一侧着力次之，额部着力时最低。着力点愈近中线，产生双侧性损伤机会愈多。
（三）临床表现
1．意识变化
意识障碍的程度和时间可决定脑损伤的严重程度，意识状态的改变是脑功能改变的最重要的指标，因此，不仅要看伤员受伤当时的GCS评分，更应注意GCS的发展变化趋势。进行性意识障碍，始终是继发颅内血肿重要的早期表现。尤其注意意识清醒患者的超早期意识变化。精神状态的异常，实际上是意识改变的先导，伤员从抑制相转为兴奋相，或从兴奋相转为抑制相，都可通过意识状态表现出来。
2．头痛与呕吐
频繁的呕吐，进行性加重的剧烈头痛，为颅内压增高的早期表现。一般头部伤后早期头痛，多表现为局限性或以伤部为主，若头痛扩散到整个头部或双额、颞、颈枕部、双眼眶部且加重，伴有眼球肿胀，畏光，特别双眼胀痛加重，应怀疑有颅内血肿的可能。
3．头部体征
着力点有巨大血肿者，应疑有颅骨骨折，而在着力点以外出现肿胀，尤其在枕顶部着力，颞肌腱膜下肿胀常提示颞部有骨折，可能并发有硬膜外血肿；颈后肌肉肿胀，强迫头位，耳后迟发性瘀斑，常提示枕骨或颞骨岩部有骨折，应注意后颅窝血肿。
4．生命体征
颅内压升高时，典型的生命体征变化是二慢二高：即脉搏慢、呼吸慢，血压高、体温升高，但这种典型的改变较少见。一般急性颅内压升高时以血压改变较明显。血压的改变特点是收缩压升高的幅度大且早于舒张压，故出现脉压增大。若脉压＞6 kPa以上，则说明有进行性颅内压增高的存在。早期出现呼吸抑制和节律紊乱，则是后颅窝血肿的表现；体温早期出现明显升高，常是下丘脑或脑干损伤的症状，伤后立即或迅速出现的生命体征改变常是脑干损伤的征象。
5．瞳孔及眼底变化
一侧瞳孔光反应迟钝或睫毛反射迟钝，是该侧动眼神经损伤的早期表现。脑疝发生时，患侧瞳孔散大之前常先有短暂的瞳孔缩小，此时瞳孔扩大的一侧反而是正常的，应结合对光反射进行分析判断。瞳孔双侧散大或缩小，或大小多变，形状不整，常是脑干损伤的表现；是原发性还是继发性脑干损伤，应结合其他征象综合考虑。视盘水肿多出现在亚急性或慢性血肿，但也有伤后30～40 min出现水肿者，可伴有眼底出血。有条件者可进行早期眼底检查，观察眼底中央静脉的搏动，如用手指在眼球上加压，仍不出现静脉搏动时，常提示有明显的颅内高压。
6．运动障碍
伤后立即出现的运动障碍是原发性脑损伤所致，如原来无运动障碍，伤后出现运动障碍或原有体征进行性加重，则常提示有继发性损害。
7．生理与病理反射
一侧生理浅反射减退或消失，是该侧锥体束征损害的早期表现；新出现的或在原有基础上加重的锥体束征，对颅内血肿有诊断价值。
8．脑膜刺激征
早期出现脑膜刺激征为蛛网膜下腔出血的表现，颈项强直或有强迫头位而无下肢症状时，是后颅窝损伤的表现。
（四）分类
1．根据脑组织是否与外界相通，可将颅脑损伤分为开放性与闭合性颅脑损伤。
2．根据损伤机制及病理改变，可将颅脑损伤分为原发性和继发性颅脑损伤。
（五）急救
颅脑损伤伤情变化往往非常急剧，重型或特重型颅脑损伤，短时间内可出现脑疝危象。一部分患者开始表现为轻或中型，继而迅速恶化，转为重型。要采取紧急和有效的处理，迅速解除急性脑受压，改善脑缺氧，纠正休克，稳定血压，使脑部血液循环和脑脊液循环恢复正常。
1．复苏
颅脑损伤常因伤情严重或严重合并伤发生呼吸、心搏骤停。要抢在呼吸、心脏停搏之前实施有效治疗。一旦呼吸、心脏停搏，要立即采取心肺复苏。急救是复苏的开始，呼吸与循环恢复是脑功能复苏的先决条件，复苏治疗中，须重视处理创伤性休克。闭合性颅脑损伤引起创伤性休克较少，而开放性颅脑损伤或合并严重的其他部位伤，则引起休克者较多。按复苏治疗的一般原则，迅速补充血容量，消除引起休克的原因。
2．解除呼吸道阻塞与呼吸困难
可以采用气管内插管辅助呼吸，插管前先将呼吸道内反流的食物残渣、血性液体等分泌物尽量吸除，恢复呼吸道通畅。伤情重、昏迷深、呼吸道分泌物不易排出的患者或同时有颈椎骨折、多发肋骨骨折、颌面粉碎性骨折等合并伤，影响呼吸者，均应尽早行气管切开，以改善缺氧和防治肺部并发症，同时给氧提高血液氧分压，以利减轻脑水肿及脑缺氧。
3．脱水治疗
重型颅脑损伤必然继发急性脑水肿，尤其有颅内出血时，不论是蛛网膜下腔出血或颅内血肿都会加剧脑水肿，脱水治疗是重要的对症治疗。对于伴有血容量不足，如有因腹腔脏器出血或大面积烧伤渗出的患者，脱水治疗要慎重，必须在补充血容量的同时进行脱水治疗。脱水治疗常用药物有：
（1）20%甘露醇溶液：此药为高渗溶液，静脉注入后不被机体吸收和利用。可提高血液渗透压，使脑组织内的水分转移到血液中，由肾脏排出。急救时成人快速静脉注射500 mL，15～20 min滴完。每6 h用药1次。
（2）呋塞米：又名呋喃苯胺酸，属于利尿性脱水剂，其药理作用为通过抑制肾小管对钠的重吸收，达到全身脱水作用，而使脑组织脱水降压。成人剂量每次20～40 mg静脉滴注或推注，2次/日。用药期间应注意水电解质平衡。
（3）25%浓缩白蛋白：作用是提高血浆胶体渗透压，达到脱水、降压作用。此药单独应用脱水效果较差，宜与甘露醇配合应用，可提高脱水效果，同时还有营养作用。
（4）其他药物：如50%葡萄糖溶液、25%山梨醇溶液、氢氯噻嗪等，也有一定的脱水降压作用，但效果较差。故在急救时以甘露醇、呋塞米为首选。
4．急诊手术清除颅内血肿
颅内血肿有单发和多发，出血的速度和血肿体积大小直接影响着伤情的轻重，通常硬脑膜外血肿的预后较硬脑膜下和脑内血肿为好。对所有颅内血肿患者都应尽快手术，以便迅速有效地降低颅内压。当血肿清除后，如发现脑组织肿胀明显，应同时行减压性手术，术后血肿残腔留置导管引流。污染伤口清创时应用甲硝唑等药物冲洗伤口，预防感染。脑室伤手术强调彻底清创及严密缝合硬脑膜，以防大量脑脊液漏。
（六）护理
1．患者取头高15°～30°卧位，保持头部处于正中位置，以促进静脉回流；有脑脊液耳漏者，以头偏向患侧为佳。对烦躁不安和疼痛的患者给予镇静药和（或）镇痛药，床边加用床挡，必要时应用约束带。注意患者的安全，防止发生意外。
2．严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，每1～2 h或根据病情需要观察记录意识状态、神经系统症状和生命体征，及时发现病情变化。脑内血肿位于颅后窝时，应严密观察呼吸变化及有无颈强直症状，因颅后窝空隙较小，少量血肿即可引起猝死。
3．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，对气管插管和气管切开患者，要加强呼吸道管理，防止发生肺部感染。气管插管的患者，应注意插管的深浅和松紧度，以免影响颈静脉的血流量，对颅底骨折患者禁用鼻导管吸痰，防止细菌逆行感染进入颅内。
4．对休克患者要加强监护，根据医嘱补液输血，纠正休克。
5．保证各种管道的固定通畅，观察引流液的性质，颜色和量，防止感染。
6．做好基础护理，对发热患者查明原因后给予降温，必要时采用冬眠疗法。注意患者的营养及水电解质平衡，必要时给予静脉营养、鼻饲等。留置导尿管患者应加强导尿管的护理，防止泌尿系统感染，观察并记录尿量、尿比重。加强口腔、皮肤护理，防止压力性损伤发生。