三、脑性瘫痪
脑性瘫痪（cerebral palsy）又称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群。这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。男孩多于女孩。
（一）概述
1．病因
引起脑性瘫痪的危险因素很多，可发生在出生前、出生时及生后。
（1）出生前：母亲妊娠期各种异常情况均为脑瘫的危险因素，如母体感染，尤其是风疹病毒感染；母体不当用药、接触放射线、缺氧和毒血症；母亲罹患营养不良和糖尿病等疾病。多胎妊娠、胎儿脑发育畸形是引起脑瘫的重要原因。
（2）出生时：主要有缺氧窒息因素及机械损伤（由于头盆不称、急产、不恰当助产所致），早产、低出生体重、颅内出血亦是重要因素。
（3）出生后：胆红素脑病、低血糖、颅内感染、头部创伤等。
2．治疗要点
（1）早发现、早干预：按小儿运动发育规律，循序渐进促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势；利用各种有益手段对患儿进行全面综合治疗；采用家庭训练和医生指导相结合方式。
（2）主要治疗措施：功能训练，包括体能运动训练、技能训练、语言训练；矫形器使用；手术治疗；其他，如水疗、中药熏蒸、针灸按摩、高压氧等。
（二）临床表现
1．健康史
（1）评估孕母妊娠史、患儿出生史、既往病史、预防接种史、遗传病史。
（2）评估患儿年龄、生长发育史。
2．身体状况
1）共性表现。脑瘫患儿一般具有以下4种表现。
（1）运动发育落后、主动运动减少：患儿无法达到相同年龄正常儿童应有的发育进程，大动作和精细动作发育均落后。
（2）肌张力异常：肌张力异常增高者见于痉挛性脑瘫患儿；肌张力低下型脑瘫患儿可出现瘫痪肢体松软，但腱反射存在；变异性肌张力不全见于手足徐动型脑瘫患儿。
（3）姿势异常：可出现多种异常姿势，并影响正常运动功能。如生后4周俯卧位时两腿屈曲，臀抬高；4个月时拉起头后仰，手握拳，平卧双腿不易分开等。
（4）反射异常：多种原始反射延迟消失、保护性反射减弱或延缓出现。
2）临床分型：中国脑性瘫痪康复指南（2015）将我国脑性瘫痪临床分型如下。
（1）按运动障碍性质分类。①痉挛型（spsstic）：占全部脑瘫患儿的60%～70%。病变在锥体束系统。表现为肌张力增高，肢体活动受限，腱反射亢进或活跃，踝阵挛阳性，2岁后Babinski征仍阳性。上肢出现屈肌张力增高，肩关节内收，肘关节、腕关节屈曲，手指屈曲紧握拳，拇指内收扣于掌心。下肢内收交叉呈剪刀腿，足跟悬空，足尖着地。②不随意运动型：以锥体外系受损为主，主要包括舞蹈性手足徐动和肌张力障碍。该型最明显特征是非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年龄改变。腱反射正常，锥体外系征TLR（＋），ATNR（＋）。静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎，摄食困难，婴儿期多表现为肌张低下。③共济失调型：呈小脑症状，患儿常常步态蹒跚，稳定性和协调性差；患儿做快速、重复运动能力受损；上肢意向性震颤，肌张力低下。④混合型：存在上述两种或以上的类型，痉挛型与不随意运动型常同时存在。
（2）按瘫痪受累部位分类（常用于痉挛型）。①四肢瘫：累及四肢和躯干，上、下肢病变程度类似。②截瘫：双下肢瘫痪，躯干和上肢正常。③偏瘫：累及一侧肢体及躯干。④三肢瘫：累及三个肢体，此型不常见。⑤单瘫：累及单个肢体，此型不常见。⑥双瘫：累及四肢，下肢程度重，上肢及躯干轻。⑦双重性偏瘫：累及四肢，上肢程度重，下肢轻；或左右两侧表现程度不一致。
3）伴随症状及疾病：50%左右的患儿合并智力低下，约50%痉挛型脑瘫偏瘫型合并癫痫。脑瘫患儿常合并斜视、屈光不正或偏盲等视觉障碍、听觉障碍、行为障碍和语言障碍。
3．辅助检查
（1）影像学检查：1/2～2/3患儿有头颅CT或MRI异常，如脑室周围白质软化。
（2）脑电图：可表现为异常背景活动，也可正常。
（3）其他：视觉、听觉功能检查。
4．心理-社会状况
评估患儿家长对疾病知识尤其是康复知识了解程度；评估家长心理情绪状况；评估患儿家庭环境、家庭经济、社会支持及社区医疗资源情况。
（三）护理诊断
1．生长发展迟缓
与脑损伤有关。
2．有废用综合征的危险
与肢体长期瘫痪、活动受限有关。
3．有皮肤完整性受损的危险
与躯体不能活动有关。
4．营养失调：低于机体需要量
与脑性瘫痪造成的进食困难有关。
5．预期目标
（1）患儿生长发育水平能达到或接近相同年龄正常儿童应有的发育水平。
（2）患儿肢体功能水平接近或恢复正常。
（3）患儿皮肤保持完整健康状态。
（4）患儿维持一定的营养状态，不发生营养不良。
（四）护理措施
1．实施功能训练，促进功能发展
婴幼儿脑组织可塑性大、代偿能力强，早期恰当康复训练可获得最佳效果，因此脑瘫患儿一旦确诊，需立即实施功能锻炼。功能训练要循序渐进，从简单到复杂，从被动到主动。同时，可配合针刺、理疗、中药熏蒸等中医康复疗法，功能性电刺激、生物反馈疗法、经颅磁刺激技术等物理因子治疗和必要的矫形器等，提高康复效果。
1）日常生活活动能力训练。
（1）由于脑瘫患儿肢体活动能力受限，无法自己进食、更衣梳洗、如厕等，因此需要对其进行日常生活护理和训练，改善脑瘫患儿的日常生活自理能力，提高其生活质量。
（2）应根据脑瘫患儿的年龄、病情程度、脑瘫类型、上肢功能、认知功能、学习功能等，由易至难，循序渐进地进行。
（3）训练进食动作、更衣动作、洗漱动作、排泄动作、洗浴动作、书写动作等。
（4）以进食训练为例：训练饮食动作时，选择勺表面浅平、有把手、勺柄长的餐具，鼓励患儿自主进食；确保正确的进食姿势，即患儿脊柱伸直，头肩稍前倾，下颌内收贴近胸部；选择高度合适的桌椅，患儿双足能够着地；尽量抑制异常姿势；进行口唇闭合训练和舌头运动，提高下颌随意运动，减少流涎的发生，逐渐形成自我控制。
2）促进认知功能发育的训练。
（1）包括注意力、记忆力、计算能力、综合能力、推理能力、抄写技能、社会技能、交流技巧的活动训练。
（2）脑瘫患儿通过促进认知功能作业活动，可以集中精神，提高注意力，增强记忆。
（3）趣味训练用具的使用可以增强患儿训练的兴趣，保持患儿最佳注意力，充分调动其训练活动的主动性和积极性，使患儿在愉悦的氛围中完成训练计划。
（4）言语认知训练是影响脑瘫儿童康复的重要因素，对肢体运动康复有促进作用，有利于提高患儿上肢的综合性运动功能，减少并发症的发生。
3）运动功能训练：针对运动障碍和异常姿势进行的物理学手段训练，常用的方法有Bobath法、Vojta法等神经发育疗法。
2．给予合理营养
选择高能量、高蛋白质和高维生素的清淡易消化饮食，少食多餐，注意避免呕吐及误吸。根据患儿进食障碍程度和年龄选择进食方式和饮食种类。鼓励并协助患儿自主进食。
3．维持皮肤完整性
长期卧床患儿有发生压力性损伤的危险，因此需要评估皮肤受压程度，照顾者帮助患儿勤翻身，及时清理大小便，保持床单平整、干净。患侧肢体加以保护以防不自主运动时损伤。若出现压力性损伤，则按压力性损伤的要求护理。
4．心理护理
（1）安慰、鼓励家长，提供力所能及的帮助，使其树立耐心和信心。
（2）发挥社会、家庭、学校全方位的力量，关爱脑瘫患儿。
（3）鼓励并帮助患儿参与集体活动，克服自卑、孤独心理。
（五）健康指导
1．预防保健
做好产前、产时、产后保健。在妊娠早期，预防各种感染性疾病及不良理化因素刺激；避免早产、难产、产伤及窒息；加强新生儿护理，防止新生儿期各种疾病。
2．指导家长正确护理患儿和康复训练方法
持之以恒，提高患儿运动能力、认知能力和生活自理能力。
3．心理健康指导
家庭需细心呵护脑瘫患儿，耐心指导，多鼓励，注意发掘患儿自身潜力，切不可歧视或过度溺爱，否则易造成性格缺陷。
经过康复和护理，患儿生长发育达到正常儿童水平；患儿瘫痪肢体功能恢复接近正常，肌肉未见萎缩；住院期间患儿皮肤清洁，完整性良好；营养状况良好。