二、腹泻病
儿童腹泻或称腹泻病，是由多种病原菌、多因素引起的消化道综合征，典型表现为大便次数增多、大便性状改变。本症是儿科常见病，2岁以下婴幼儿发病率高，1岁以下者约占半数，一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。
儿童腹泻按病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻两大类，以感染性腹泻多见；按病程分为急性腹泻（＜2周）、迁延性腹泻（2周～2个月）、慢性腹泻（＞2个月）；按病情轻重分为轻型腹泻和重型腹泻。
（一）概述
1．病因
1）易感因素。
（1）消化系统特点：婴幼儿消化系统发育未成熟，胃酸和消化酶分泌不足，且消化酶活性低，对食物的质和量的较大变化适应性差；同时由于婴幼儿生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此容易发生消化系统功能紊乱。
（2）机体防御能力较差：新生儿出生后正常肠道菌群尚未建立，或因使用抗生素等因素引起肠道菌群失调，正常肠道菌群对入侵致病微生物的拮抗作用丧失，故易患肠道感染。婴儿胃酸偏低，血清免疫球蛋白、胃肠道SIgA水平较低，免疫功能较差。
（3）人工喂养：人工喂养儿不能得到抗肠道感染的体液因子（SIgA、乳铁蛋白等）、巨噬细胞和粒细胞等，同时牛乳加热过程中上述成分被破坏，加上食物、食具易被污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。
2）感染因素。
（1）肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，80%婴幼儿腹泻由病毒感染引起，尤其以轮状病毒引起的秋冬季腹泻最为常见，其次为埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒等。细菌感染（不包括法定传染病）以致腹泻的大肠埃希菌为主要病原，包括致病性大肠埃希菌（EPEC）、产毒性大肠埃希菌（ETEC）、侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、出血性大肠埃希菌（EGEC）和黏附-集聚性大肠埃希菌（EAEC），其他如空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等也可致病。真菌感染以白念珠菌多见。寄生虫感染常见有蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
（2）肠道外感染：中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿道感染、皮肤感染或急性传染病时也可引起腹泻。
（3）肠道菌群紊乱：长期大量使用广谱抗生素易导致肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌或白念珠菌等大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。
3）非感染因素。
（1）饮食因素：食饵性腹泻是因喂养时间不定时、饮食量不当、食物种类改变太快以及食物成分不适宜，过早给予淀粉或脂肪类食物引起。过敏性腹泻是个别婴儿对诸如牛奶、豆浆或其他食物成分过敏或不耐受而引起腹泻，其中以牛奶过敏者多见。其他腹泻还包括原发性或继发性双糖酶缺乏，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻；口服某些高渗性药物如20%甘露醇、50%硫酸镁也可引起腹泻。
（2）气候因素：气温降低，如腹部受凉导致肠蠕动增加，天气过热使消化液分泌减少，都可诱发腹泻。
2．病理生理
1）非感染性腹泻：主要是饮食性腹泻，由饮食不当引起。当进食过量或食物成分不恰当时，消化吸收不良的食物积滞于小肠上部，使局部酸度减低，有利于肠道下部细菌上移和繁殖，造成内源性感染和消化功能紊乱，肠蠕动功能增加，引起腹泻，甚至出现水电解质紊乱及中毒症状。
2）感染性腹泻：大多数病原微生物随污染的水或饮食进入消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，决定于宿主防御功能的强弱、感染剂量的大小和微生物的毒力（黏附力、产毒力、侵袭力、细胞毒性等），其中以黏附力最为重要。
（1）病毒性肠炎：病毒侵入肠道后，侵袭小肠绒毛上成熟的上皮细胞，小肠黏膜回收水电解质能力下降，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时继发的双糖酶分泌不足，使食物中的糖类消化不完全而积滞在肠腔内，肠道内细菌分解，使肠液的渗透压增高，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。
（2）细菌性肠炎：肠毒素性肠炎，主要是产生肠毒素的细菌侵入肠道后黏附于小肠黏膜上皮细胞上，进行繁殖和产生肠毒素，使小肠液总量增多，超过结肠吸收的限度而产生腹泻，排出大量无脓血的水样便；侵袭性肠炎，主要是侵袭性细菌侵入肠黏膜组织，引起充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便。
3．治疗要点
腹泻的治疗原则：调整饮食；合理用药，控制感染；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；预防并发症。
1）调整饮食：无论哪种类型的腹泻，继续进食是必要的治疗措施。根据腹泻的类型、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。
2）药物治疗。
（1）控制感染病毒和非侵袭型细菌所致的急性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，一般不需应用抗生素。但对重症、新生儿、营养不良和免疫功能低下的患儿，应酌情选用抗生素；真菌性肠炎停用抗生素，服用制霉菌素或克霉唑；病毒性肠炎合并细菌感染和其他类型肠道感染者，需抗生素治疗，可针对病原，根据药物敏感试验结果选用敏感的抗生素治疗。
（2）微生态疗法常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。
（3）肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原体的侵入，如蒙脱石粉。
（4）急性腹泻一般不用止泻剂，但经治疗后如一般情况好、中毒症状消失的患儿，可酌情选用鞣酸蛋白和碱式碳酸铋等。
3）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（1）口服补液适用于腹泻脱水的预防和轻、中度脱水的纠正。采用WHO推荐的ORS液。口服补液量：轻度脱水50～80 mL/kg；中度脱水80～100 mL/kg，少量频饮，于8～12 h内将累积损失量补足，之后将余量加等量水稀释，按病情需要服用。呕吐频繁或腹泻脱水加重者，应及时改为静脉补液。有明显腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜采用口服补液。
（2）静脉补液适用于中重度脱水、吐泻严重、腹胀或口服补液失败者。根据不同的脱水性质和程度，结合年龄、营养状况、自身调节功能，决定溶液的成分、量和滴注时间。注意纠正酸中毒和低钾血症，同时还应注意低钙、低镁血症。出现低钙症状时，可用10%葡萄糖酸钙5～10 mL加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉滴注，必要时可重复使用；个别患儿补钙无效，应考虑有低镁血症，用25%硫酸镁按0.1 mg/kg/次，深部肌内注射，每日3～4次，症状缓解后停用。
4）预防并发症：迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情复杂，必须寻找其原因，采取综合治疗措施。
5）对症治疗：腹胀明显者，可用肛管排气或用新斯的明皮下或穴位注射；呕吐严重者，可针刺足三里、内关或肌内注射氯丙嗪等；高热者给予物理降温或解热药。
（二）临床表现
1．健康史
向家长询问喂养史，详细了解喂养的方式、人工喂养儿乳品的种类及配制方法，喂哺次数、量，添加辅食及断奶情况。了解腹泻开始时间，大便颜色、次数、性状、量、气味，有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适。询问既往有无腹泻史；注意有无不洁饮食史和食物过敏史；有无其他疾病及长期使用抗生素史。
2．身体状况
1）腹泻的类型。
（1）轻型腹泻：多因饮食因素或肠道外感染引起，也可由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主。患儿表现为食欲缺乏，偶有恶心、呕吐或溢乳，大便呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，常伴白色或黄白色奶瓣和泡沫，可混有少量黏液，有酸味，次数增多，每日10次左右，每次量少。一般情况稳定，无脱水及全身中毒症状。大便镜检可见大量脂肪球和少量白细胞。
（2）重型腹泻：多为肠道内感染所致。起病较急，有较重的胃肠道症状，还有脱水、电解质紊乱及发热等明显的全身中毒症状。①严重的胃肠道症状大便每日十余次，多呈黄绿色水样便或蛋花汤样便，量多，可有少量黏液。少数患儿也可有少量血便。食欲低下并伴有呕吐，严重者可吐咖啡渣样物。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。②全身中毒症状：高热或体温不升，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡，甚至昏迷、惊厥。③水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：a．脱水：由于吐泻丢失体液以及摄入量的不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水。临床上以等渗性、低渗性脱水最常见。表现为眼窝、前囟凹陷，泪少尿少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足，引起末梢循环改变。b．低钾血症：腹泻、呕吐导致钾的丢失和钾摄入不足；肾脏保钾功能比保钠差，在缺钾时仍排出一定量的钾，因此腹泻患儿常有不同程度缺钾，尤其是久泻以及营养不良的患儿。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，钾由细胞内外移及尿少致排钾量减少等原因，缺钾症状不明显。随着脱水和酸中毒被纠正，一般当血钾低于3.5 mmol/L时即出现不同程度的缺钾症状，如精神不振、四肢无力、腹胀、心律失常、心电图出现U波。c．低钙、低镁血症：多见于长期腹泻、营养不良或有活动性佝偻病者。因腹泻、呕吐丢失钙镁，同时进食少、吸收差，导致钙镁缺乏。当脱水和酸中毒被纠正时，患儿出现手足搐搦、惊厥等低血钙或低血镁的临床表现。③代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质、进食少、摄入不足等原因造成。轻者症状不明显，常被原发病所掩盖，重者表现精神萎靡，唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，呼吸增快或深长。新生儿、婴幼儿酸中毒时，呼吸改变不典型。
2）几种常见急性感染性肠炎的临床特点。
（1）轮状病毒肠炎：称秋季腹泻，多发生在秋冬季节。多见于6个月～2岁的婴幼儿，4岁以上者少见，潜伏期1～3 d。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，发病初期即出现呕吐，大便次数多、量大、水分多，呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样便带少量黏液，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒。本病为自限性疾病，自然病程3～8 d。
（2）大肠埃希菌肠炎：多发生在5～8个月气温较高季节。产毒性大肠埃希菌和致病性大肠埃希菌所引起的肠炎在临床表现上基本相似，主要为腹泻大量绿色水样便伴恶心、呕吐，可发生水、电解质及酸碱失衡。出血性大肠埃希菌肠炎表现为发热、腹泻黏液脓血便或血性便、腹痛，体温多正常，严重者可出现溶血尿毒综合征。侵袭性大肠埃希菌肠炎其临床表现与菌痢极其相似，可表现为发热、腹痛、腹泻频繁、里急后重、大便为黏液脓血便，可伴有严重的全身中毒症状甚至休克。
（3）真菌性肠炎：常见于营养不良或长期使用广谱抗生素的患儿。2岁以下婴幼儿多见，多由白念珠菌所致，主要症状为大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）；大便镜检可见真菌孢子体和假菌丝。婴幼儿病情多较重，常并发于其他感染。
3）迁延性腹泻和慢性腹泻：迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性期未彻底治疗有关。迁延性腹泻病程2周～2个月，超过2个月为慢性腹泻。多以人工喂养儿多见，表现为腹泻迁延不愈、病情反复、大便次数和性质极不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱。由于营养不良儿患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，最终引起免疫功能低下继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。
4）非病理性腹泻。
（1）生理性腹泻：多见于出生6个月以内的婴儿。患儿外观虚胖，常伴湿疹，生后不久即出现腹泻。一般无其他症状，食欲好，生长发育正常，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。
（2）饥饿性腹泻：发生于急性腹泻恢复期，因控制饮食使患儿大便缺少食物残渣而呈黏胨状，而被误认为腹泻未愈，仍继续限食。患儿因有饥饿感而哭闹，粪便水分不多、量少为特点，只要逐渐增加饮食，粪便即可转为正常。
3．辅助检查
（1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞增多，提示细菌感染，降低则提示病毒感染（也有例外），嗜酸粒细胞增多提示寄生虫感染或过敏性病变。
（2）生化检查：血液电解质和血气分析测定可了解水电解质和体内酸碱平衡状况。重症患儿应同时测尿素氮，必要时查血钙和血镁。
（3）大便检查：大便培养可检出致病菌。大便常规无或偶见白细胞者常为侵袭性细菌以外的病因引起，有较多白细胞者常由于各种侵袭性细菌感染所致。霉菌性肠炎，大便涂片发现念珠菌孢子及假菌丝有助于诊断。疑为病毒感染者，应作病毒学检查。
4．心理-社会状况
了解患儿或家长的心理状况、对疾病的认识程度、对儿童喂养和卫生保健知识掌握的程度；了解患儿家庭卫生条件、卫生习惯以及家庭生活环境、经济状况、家长的文化程度等。
（三）护理诊断
1．腹泻
与喂养不当、感染导致胃肠道功能紊乱等因素有关。
2．体液不足
与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。
3．体温过高
与肠道感染有关。
4．有皮肤完整性受损的危险
与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。
5．营养失调：低于机体需要量
与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关。
6．知识缺乏
患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿的护理知识。
7．预期目标
（1）患儿腹泻次数减少，大便性状正常。
（2）患儿脱水和电解质紊乱得以改善，体重恢复正常。
（3）患儿体温恢复和维持正常。
（4）患儿臀部皮肤完整、无破损。
（5）患儿维持一定的营养状态，不发生营养不良。
（6）患儿家属掌握儿童喂养知识及腹泻的预防、护理知识。
（四）护理措施
1．调整饮食、合理喂养
（1）继续进食是必要的治疗与护理措施。根据患儿病情适当调整饮食，达到减轻胃肠道负担，恢复消化功能之目的。
（2）停止食用可能被污染的食物和饮料以及可能引起消化不良的食物及富含脂肪类食物。禁食生、冷、硬、粗纤维含量高的食物。
（3）因辅食添加不当而引起腹泻者应暂停辅食，继续母乳喂养。人工喂养者，可喂以等量米汤、稀释的牛奶或其他代乳品，随着病情的稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。
（4）疑为双糖酶缺乏者，不宜用蔗糖，并暂停乳类，改为豆制代用品或发酵奶喂养。
（5）腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周，以满足生长的需求。恢复期应为患儿提供良好的进食环境和喜爱的食物，少量多餐，以保持营养的摄入。
2．维持水、电解质及酸碱平衡
根据病情，可选择口服补液或静脉补液。口服ORS补液时，应指导家长让患儿多饮水，预防高钠血症发生；静脉补液时，准确调整输液速度，并记录第一次排尿间及24 h出入量，以此作为调整补液方案的依据。
3．维持体温正常
密切观察患儿体温变化，鼓励多饮水，做好口腔护理。体温过高者，可给予物理降温或药物降温，有汗液时应及时擦干，必要时更换衣物，做好皮肤护理。严格按肠道传染病消毒隔离，护理患儿前后需认真洗手，防止交叉感染。对患儿的衣物、尿布、用具及便盆分类消毒。遵医嘱使用抗生素。
4．保持皮肤的完整性
（1）评估并记录患儿皮肤状况，观察皮肤的颜色及表皮有无破溃。
（2）指导家长保持患儿臀部清洁干燥，勤换尿布，每次便后用温水清洗臀部及会阴部并吸干，女婴尿道口接近肛门，故会阴部的清洁要特别注意，防止上行性尿路感染。
（3）宜选用柔软、吸水性强的纯棉织品做尿布，避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎的发生。
（4）及时更换卧位并给予良好的皮肤护理，以预防可能因脱水而产生的损伤。如局部皮肤发红，应涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；如局部皮肤发生溃疡可用红外线灯局部烘照，每日2次，每次15～20 min，灯距离臀部患处30～40 cm，并派专人看护，以防意外。
5．观察病情变化
（1）严密监测患儿的体温。
（2）观察并记录大便颜色、次数、气味、性状、量，及时送检，采集标本时注意采集黏液脓血部分。做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。
（3）观察脱水纠正情况，评估、记录患儿的精神状态、皮肤弹性、前囟和眼眶的凹陷程度、尿量、有无口渴、末梢循环等，估计脱水的程度，记录24 h出入量，同时动态观察补液后脱水症状是否得以改善。
（4）观察酸中毒表现，如患儿出现精神萎靡、烦躁不安、呼吸深长、口唇樱桃红色，应立即通知医生，遵医嘱纠正酸中毒。
（5）观察低血钾表现，如患儿出现乏力、拒乳、哭声低下、心音低钝、腹胀、肠鸣音减弱等症状，或患儿脱水纠正、尿量正常后出现心音低钝、腹胀，应考虑低钾血症，需遵医嘱补钾。但需注意补钾的浓度和速度，绝对不可静脉推入。
（6）观察低血钙、低血镁表现，特别是酸中毒纠正后如出现抽搐，应首先考虑低钙血症，医嘱予以补钙治疗。补钙无效时，应考虑低血镁，遵医嘱予以补镁治疗。
（五）健康指导
提倡母乳喂养，避免在夏季断奶，按时逐步添加辅食，防止过食、偏食及饮食结构突然变动。注意食物新鲜，食具、奶具及玩具等定期消毒，避免肠道内感染。教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲。避免长期滥用广谱抗生素，指导患儿家长正确配制和使用ORS溶液。注意气候变化，防止受凉或过热，冬天注意保暖，夏天多喝水，居室要通风。加强体格锻炼，积极参加户外活动。
经过治疗和护理，患儿腹泻、呕吐次数减少或停止，大便恢复正常；体温维持正常；脱水得以纠正、体重恢复正常；皮肤完整，住院期间无并发症的发生；患儿家长能掌握腹泻的相关护理知识。