蛛网膜下腔出血
（一）概述
蛛网膜下腔出血（SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，占急性脑卒中的10%左右。其最常见的病因为颅内动脉瘤。
其最常见的病因为颅内动脉瘤，占50%～80%，其次是动静脉畸形和高血压性动脉粥样硬化，还可见于烟雾病、颅内肿瘤、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。
常用检查项目首选CT检查，其次脑脊液检查、脑血管影像学检查、TCD检查。
一般治疗与高血压性脑出血相同；安静休息；脱水降颅压，防止再出血常用氨甲苯酸注射液；预防血管痉挛常用尼莫地平注射液；放脑脊液疗法，外科手术治疗。
预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当的治疗有关。动脉瘤性SAH死亡率高，未经外科治疗者约20%死于再出血；90%的颅内AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。
（二）临床表现
1．性别、年龄
任何年龄均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁，女性多于男性，血管畸形多见于青少年。
2．起病情况
突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。
（三）护理诊断
1．急性疼痛
头痛与脑水肿、颅内压高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。
2．潜在并发症
再出血。
（四）护理措施
1．心理护理
指导患者了解疾病的过程与预后，头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会慢慢缓解。必要时给予止痛和脱水降颅压药物。
2．用药护理
遵医嘱使用甘露醇时应快速静脉滴注，必要时记录24 h尿量，定期查肾功能；使用排钾利尿药时要注意防止离子紊乱，可静脉补钾或口服补钾；使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反应，应适当控制输液速度，密切观察是否有不良反应发生。
3．活动与休息
绝对卧床休息4～6周，向患者和家属讲解绝对卧床的重要性，为患者提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗护理活动也应集中进行。如经一个月左右治疗，患者症状好转，经头部CT检查证实血液基本吸收，可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、下床站立和适当活动。
4．饮食指导
给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的流食或半流食，指导患者多进食新鲜的水果和蔬菜，如米粥、蛋羹、面条、芹菜、韭菜、香蕉等，保证水分摄入，少量多餐，防止便秘。
5．避免诱因
告诉患者和家属容易诱发再出血的各种因素，指导患者与医护人员密切配合，避免精神紧张情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。向患者和家属普及保知识，提高其自我管理理念，定期体检，及时发现颅内血管异常，立即就医；已发病的患者应控制血压在理想范围，避免情绪激动，保持大便通畅，必要时遵医嘱使用镇静剂和缓泻剂等药物。
6．检查指导
SAH患者一般在首次出血3周后进行DSA检查，应告知脑血管造影的相关知识，指导患者积极配合，以明确病因，尽早手术，解除隐患和危险。
7．照顾者指导
家属应关心、体贴患者，为其创造良好的休养环境，督促其尽早检查和手术，发现再出血征象及时就诊。
8．病情监测
蛛网膜下腔出血再发率较高，以5～11 d为高峰，81%发生在首次出血后1个月内。表现为：首次出血后病情好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重、原有症状和体征重新出现等。
9．循证护理
SAH最常见的病因为颅内动脉瘤，多项研究中指出动脉瘤性SAH患者发生再出血的原因是血压波动引起颅内压增高，如剧烈活动、用力排便、咳嗽、情绪激动等，对动脉瘤产生刺激，从而诱发动脉瘤再次破裂。多表现为突然发病，头痛难忍，心理负担较重，易产生惊恐心理，使患者焦虑不安。这些因素如不及时控制，会导致恶性循环，不利于疾病的治疗和机体的康复。有研究指出SAH患者的典型症状是剧烈头痛，给予脱水和降颅压治疗，减轻脑水肿，这是治疗的关键。患者必须绝对卧床休息4周，过早下床活动可引发再次出血。对于再出血的患者来说，发生脑血管痉挛的时间越长、发作次数越多，预后就会越差，因此，应该采取综合性的预防和护理方法，进行及时的观察和治疗。
近年来，临床上对于SAH的治疗有很多新进展，研究显示持续腰池外引流是一种安全、有效、微创治疗SAH的方法，能不断将有害物质排出体外，减小蛛网膜粘连和脑水肿反应，从而减轻对脑血管的不良刺激，而新分泌出来的CSF又起着稀释和冲洗的作用，阻止了恶性循环。通过持续的腰池外引流并给予护理配合后，可明显缩短头痛时间、减轻头痛程度、减少脑疝及再出血的发生。该方法治愈率高，创伤小，充分体现了临床应用的价值。
（陈菁菁）