糖尿病乳酸性酸中毒
（一）概述
糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的急性并发症之一。主要是体内无氧酵解的糖代谢产物大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低。
（二）病因及流行病学
1．病因
（1）缺氧性疾病：如糖尿病合并慢性肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等。
（2）药物：糖尿病患者服用双胍类药物导致乳酸性酸中毒的发生，主要见于服用苯乙双胍者。
（3）饮食方面；糖尿病患者饮食控制欠佳导致血糖控制差，如大量饮酒等。
2．流行病学
此病发生率低，但抢救困难，死亡率可达50%以上。
（三）发病机制及病理
乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物。在正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸在肝中氧化利用，血乳酸浓度不超过1.8 mmol/L。由于各种原因引起血中乳酸水平升高，血中过量的乳酸不能转化生成丙酮酸，此外肝脏是处理乳酸的主要场所，当肝血流量减少时却促使了乳酸的生成，所以血中乳酸进一步升高加速了乳酸性酸中毒的形成。
（四）诊断要点
1．临床表现
与糖尿病酮症酸中毒的临床表现相似。
（1）胃肠道的反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛等。
（2）外周循环衰竭：皮肤弹性下降，皮肤潮红，眼球凹陷、脱水、血压下降、尿量减少。
（3）呼吸：呼吸深大，可呈Kussmaul型呼吸。
（4）其他：疲乏无力，嗜睡。
2．实验室检查
（1）血乳酸升高：乳酸值超过5.0 mmol/L以上，血中乳酸值与丙酮酸值常＞30 mmol/L。
（2）血糖：升高或正常。
（3）血气分析：血pH＜7.0，二氧化碳结合力＜10 mmol/L，阴离子间隙＞18 mmol/L，血清碳酸氢根离子＜10 mmol/L。
（五）治疗
1．改善患者缺氧状态
立即予以鼻导管吸氧，必要时面罩吸氧，对于肺部功能疾病所致的，必要时给予气管切开，积极治疗原发病因及诱因等。
2．纠正酸中毒
及时监测动脉血气分析结果，当血气分析结果为：pH＜7.2，血清碳酸氢根离子＜10 mmol/L，应立即补碱，临床上常采用1.25%的碳酸氢钠静脉滴注，剂量为100～200 mL，1小时内输完，输入的速度不宜过快，直至监测pH升至7.25左右时停止补碱治疗，防止补碱过量导致碱中毒的发生。对于重度酸中毒的患者24小时的补碱量可达800～3400 mL（5%碳酸氢钠）。
3．补液
迅速建立静脉通道，给予改善组织灌流量，纠正失水及休克状态。一般静脉输入生理盐水。补液的同时监测患者的生命体征及心功能情况，防止补液过快、过量所致的心力衰竭及肺水肿的发生。必要时根据患者的心功能情况监测中心静脉压来调节补液的速度。
4．胰岛素的运用
胰岛素有利于控制血糖，当血糖处于一个正常的范围内时，可以促使周围组织对乳酸的利用及排出。可以根据患者的血糖水平采用静脉滴注比例糖水治疗。
5．纠正电解质紊乱
酸中毒纠正后注意患者电解质的变化，预防低血钾的发生，及时给予氯化钾的补充，防止低钾血症。
6．其他
对于重度心力衰竭，水钠潴留的患者，可采用血液透析或腹膜透析等方法消除乳酸。
（六）护理措施
1．病情观察
（1）严密监测患者的生命体征、意识状态、血糖情况、微循环情况、脱水的状态及病情变化，遵医嘱予以安置床旁心电监护。
（2）严密记录患者的出入量，特别是小便情况。
（3）积极配合医师抽血检查血气分析、血糖、电解质、血常规等，根据检查结果及时用药，用药后观察患者的病情动态情况，及时跟医师反馈。
2．静脉补液纠酸及胰岛素的护理
（1）补液循序渐进，防止补液过量或补碱过量导致的肺水肿、碱中毒的发生。
（2）遵医嘱应用胰岛素，及时监测血糖变化，防止胰岛素应用不当所致患者的血糖忽高忽低加重病情。
3．吸氧，保持呼吸道通畅
对于呼吸衰竭，呼吸困难持续得不到纠正的患者可予以气管插管或气管切开。
4．做好各种管道的护理
如胃管、尿管、氧气管、输液管、气管插管及呼吸机管道等的护理。
5．做好患者皮肤的护理及生活护理
6．心理护理
患者因病情危重，临床症状明显，易致紧张、恐惧，所以应积极给予心理安慰，必要时遵医嘱给予地西泮肌内注射镇静治疗。
（七）预防
严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍。对于伴有慢性肝肾功能不全、慢性缺氧性心肺疾病，及一般情况差、年龄大于70岁的老年人，应忌用双胍类药物，可采用胰岛素治疗。需用双胍类药物的患者尽量选用二甲双胍。对于饮食不健康者，特是大量饮酒患者应特别教育，告知饮酒的危害，尽量减少乳酸性酸中毒的发生概率。积极去除各种诱因所致的乳酸性酸中毒，如感染及其他原发病因等。
（陈小玲）