十五、髌骨骨折
髌骨骨折又称膝盖损断、膝盖骨破。髌骨又名连骸骨、膝盖骨。髌骨骨折是一种常见的关节内骨折，多见于青壮年，儿童则极为少见。
髌骨骨折隶属于中医膝盖骨骨折范畴。
（一）病因病理
髌骨骨折多由直接暴力或间接暴力所造成，后者多见，直接暴力所致者，如暴力打击，撞击伤，重物砸伤等，多呈粉碎性骨折，髌骨两侧的股四头肌筋膜以及关节囊一般尚完整，对伸膝功能影响较小；由间接暴力所致者，如跳跃运动，高处坠下或失足滑倒等，是因为膝关节在半屈曲位时股四头肌强力收缩，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，多呈横行骨折，髌骨两旁的股四头肌筋膜和关节囊及滑膜亦被横形撕裂，其撕裂程度与肌肉收缩力成正比。
（二）辨证施治
1．无移位的髌骨骨折
外伤后膝关节肿胀、疼痛，外观畸形不明显，患者尚能主动伸直膝关节，局部有压痛，但无明显断端异常活动及骨擦音。
（1）手法整复：无移位髌骨骨折一般无须手法整复。个别有轻度移位者，可用双手拇、中示指提拿骨折近段，对远段断端稍加整复即可。切忌盲目推挤，影响骨折断端的对位及关节面的光滑平整，而后再固定。
（2）固定方法：多采用棉圈抱膝固定法及石膏固定法。棉圈抱膝固定法用于髌骨骨折无移位或移位不多者。患膝置于托板上，膝关节后侧及髌骨周围衬以棉垫、将抱膝圈套于髌骨周围。3～4周后解除固定。石膏固定法适用于无移位或移位未超过0.5 cm者。先抽出关节内积血后，再用下肢长石膏托固定，腓骨小头及踝部骨突处用棉垫保持，4～6周解除固定。
2．移位的髌骨骨折
暴力损伤致关节疼痛，甚则青紫，不能站立及行走，患膝多造成伸膝功能破坏，不能主动伸膝活动，被动屈伸时疼痛异常，外观畸形明显，可触到髌骨骨块不完整，有骨擦音及骨折端的异常活动。
（1）手法复：术者立于患侧，一手拇指及示、中指捏挤骨折远端向上推，并稍向上内侧挤压固定之；另一手拇指及示、中指捏挤近端上缘的内、外两角向下推挤，双手用力，使骨折端接近、对位后若有残余的前后移位，可用示指固定向后下陷的一端，另一示指向后挤按向前突出的另一端，使之对齐。
（2）固定方法：术者用两手拇、示、中指捏住断陷对推，使之相互接近，然后用一手的拇、示指按住上、下两断端，以另一手，触摸髌骨，以确定是否完整，如完整可用抱膝环固定，或弹性抱膝兜固定。
（三）辨证施护
1．手术后护理
髌骨骨折患者的手术多属急症手术，部分患者术后有长腿石膏托固定患肢于伸直位。术后应予抬高患肢，但要注意保护石膏不要被折断。并注意观察患肢血液循环及肿胀情况。疼痛减轻后即开始教患者练习股四头肌舒缩活动，以及足背伸、转踝等足踝部运动。练功时注意不可过早使患者抬举患肢或弯曲膝关节。应督促指导患者随时活动，要求每小时作100次股四头肌等长收缩运动，为起床行走准备条件。如果股四头肌萎缩无力，则膝关节不能伸直，也就不能站立。一般伤口拆线后，如局部不肿、关节无积液，可带着石膏托扶双拐下地，但患肢不能负重，待骨折愈合后才能负重。一般石膏固定3～4周后可去除石膏，练习膝关节屈伸活动。
2．保守治疗的护理
（1）单纯石膏外固定者3～4周内，抬高患肢，做股四头肌等长收缩锻炼及距小腿关节活动。患肢保持伸膝位。待去除外固定后逐步练习膝关节屈伸活动。
（2）行抓髌器治疗后的护理：术后不需另加辅助固定，用无菌纱布包扎患膝及抓髌器。当日练习股四头肌收缩活动，次日下地活动，患膝自然伸直行走，不用持拐。在无痛范围内进行少许伸屈活动，有利于关节面模造及防止肌肉萎缩。从第3周开始积极练习屈膝活动。至5～6周患膝如有80°～90°活动范围，步态自如，X线检查显示骨折已愈合，即可去除抓髌器。继续练习膝关节伸屈活动，伤后2～3个月内膝关节功能即可基本恢复正常。
（四）心理调护
主要是功能锻炼初期的恐惧心理，其护理同其他骨折。
（五）家庭护理
1．伤后早期距小腿关节及足部活动时可由家属协助完成，使患者确认自己能独立完成后再独立进行锻炼，以避免产生恐惧心理。
2．在骨折未痊愈之前患肢不得负重。
3．伤后早期应抬高患肢，可在伤肢下垫一荞麦皮枕，使患肢处于伸膝，略抬高即可。
（张海豫）